FORMAT SERAH TERIMA RUJUKAN IGD MATERNAL DAN NEONATAL UPTD RSUD ASIH HUSADA LANGENSARI

1. IDENTITAS PASIEN
NAMA ISTRI : ……………………………………………………… NAMA SUAMI : …………………………………………………………..
UMUR / TGL LAHIR : ………………………………………………………. UMUR / TGL LAHIR : ………………………………………………………….
PENDIDIKAN TERAKHIR : ………………………………………………………. PENDIDIKAN TERAKHIR : ……………………………………………………………
AGAMA : ………………………………………………………. AGAMA : …………………………………………………………..
PEKERJAAN : ………………………………………………..……… PEKERJAAN : …………………………………………………………
ALAMAT : ……………………………………………………… ALAMAT : …………………………………………………………

2. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN

KEADAAN ANAK
NO TAHUN PERSALINAN TEMPAT LAHIR CARA PERSALINAN JK BB PB HIDUP/
MENINGGAL
1
2
3
4
6
7

3. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

PEMERIKSAAN HASIL PEMERIKSAAN
HbSAg : ………………………………………………………..
SIFILIS : ………………………………………………………..
SWAB ANTIGEN : ………………………………………………………..
HB : ………………………………………………………..
PROTEIN URIN : ………………………………………………………..
VCT : ………………………………………………………..

4. HASIL PEMERIKSAAN
PERNIKAHAN KE : …………………………………………………………………KEADAAN UMUM : …………………………………………
LAMA MENIKAH : …………………………………………………………………KESADARAN : …………………………………………
RIWAYAT KB SEBELUM
KEHAMILAN TERAKHIR : …………………………………………………………………TD : …………………………………………
LILA : …………………………………………………………………NADI : …………………………………………
LINGKAR PERUT : …………………………………………………………………RESPIRASI : …………………………………………
BB SEBELUM HAMIL : …………………………………………………………………SUHU : …………………………………………
BB TERAKHIR : …………………………………………………………………TFU : …………………………………………
STATUS IMUNISASI : …………………………………………………………………DJJ : …………………………………………
HPHT : …………………………………………………………………HIS : …………………………………………
HPL : ………………..……………………………………..
KELUHAN : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
VT : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
KRONOLOGI : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
DIAGNOSA RUJUKAN : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

TERAPI SELAMA DI
FASKES Tk I : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

USG TERAKHIR OLEH dr.Sp.OG : TANGGAL : …………………………………….

PENJAMIN PASIEN : UMUM

BPJS KESEHATAN

Banjar,…………………………………………..
BIDAN YANG MERUJUK

(……………………………………………………….)

CATATAN :
PASIEN SUDAH MEMBAWA FOTO KOPI JAMINAN KESEHATAN 1 LEMBAR