DAFTAR TILIK

PEMANTAUAN DETEKSI BUMIL RESIKO TINGGI

TAHUN 2024

Tanggal Kunjungan : ………………………………….

Desa : ……………………………………
Puskesmas : ……………........................

IDENTITAS IBU IDENTITAS SUAMI

Nama : ………………………………….. Nama : …….................
Umur : ………………………………….. Umur : …………………….
Pekerjaan : …………………………………. Pekerjaan : ……………………..
Alamat : ……………………………………

Hamil anak ke : ………………………………….. LILA : ……………………..

Jumlah Lahir Hidup : ………………………………….. HB : ……………………..
HB Sebelum Hamil : ………………………………….. Pemeriksaan
Lab Penunjang
Berat Badan Sekarang : ………………………………….kg ……………………. : ……………………..
Tinggi Badan : ………………………………….cm ……………………….: ……………………..
IMT : ………………………………….

Riwayat Penyakit : ……………………………………………………………………………………………………………

Riwayat Konsumsi Makanan : ……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………..

Riwayat Minum Tablet Fe : …………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………..

Diagnosa : …………………………………………………………………………………………………………….

Planing : …………………………………………………………………………………………………………….
Konseling : ……………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………..

Terapi : …………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………

Petugas Pelaksana
1.
2.
3.
4.