ASUHAN KEBIDANAN PADA BALITA

An. “….” umur..... bulan imunisasi………..…....................

di……………………………………………………………..

No. MR : Tanggal masuk :

Waktu : Tempat pengkajian :

A. DATA SUBYEKTIF
1. Identitas bayi
Nama : An. “…”
Umur : ….. bulan
Jenis kelamin : Perempuan / Laki laki
Tanggal lahir :
2. Identitas penanggung jawab
Nama : Ny. “…”
Umur : ….. th
Agama : ……………………………………………………………..
Pendidikan : ……………………………………………………………..
Pekerjaan : ……………………………………………………………..
Suku/bangsa : ……………………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………………..
Telp. : ……………………………………………………………..
3. Anamnesa
a. Keadaan bayi
……………………………………………………………………….…
………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….
b. Alasan pemeriksaan
……………………………………………………………………….…
………………………………………………………………………….
c. Riwayat obstetric
…………………………………………………………………….……
………………………………………………………………………….
d. Riwayat persalinan
NO. Anak ke- Jenis persalinan Petugas Tempat persalianan

e. Status imunisasi
Imunisasi Tanggal I Tanggal II Tanggal III Tanggal IV
Hepatitis B
BCG
DPT
Polio
Campak
MMR
Meningitis
f. Pola kebutuhan sehari-hari
1. Nutrisi
Porsi makan sehari : ……………………………………………..
Jenis : ……………………………………………..
Makanan pantang : ……………………………………………..
Pola minum : ……………………………………………..
Masalah : ……………………………………………..
2. Eliminasi
a. BAK
Frekuensi……………jumlah……………warna……………….
Keluhan…………………………………………………………
b. BAB
Frekuensi……………konsistensi………warna……………….
Keluhan…………………………………………………………
3. Istirahat
 Siang…………………………….malam…………………………...
Keluhan……………………………………………………………..
4. Aktivitas :……………………………………………...
5. Personal hygiene :……………………………………………...

B. DATA OBYEKTIF
1. Pemeriksaan umum
Keadaan umum : Baik/ Cukup Baik/ Buruk
Kesadaran : Compomentis/ Apatis / Delirium / Somnolen / Soporou / Koma
PB : ……………………………………………………………
BB : ……………………………………………………………
LLA : ……………………………………………………………
LK : ……………………………………………………………
LD : ……………………………………………………………
TTV : T : ….. N : ….. S : ….. R : …..
2. Pemeriksaan fisik
Kepala : …………………………………………………………......
Muka : …………………………………………………………......
Mata : …………………………………………………………......
hidung : …………………………………………………………......
Bibir : …………………………………………………………......
Telinga : …………………………………………………………......
Leher : …………………………………………………………......
Aksila : …………………………………………………………......
Dada : …………………………………………………………......
Abdomen : …………………………………………………………......
Genetalia : …………………………………………………………......
Ekstremitas : …………………………………………………………......
Reflek : …………………………………………………………......
3. Pemeriksaan penunjang
………………………………………………………………………………
C. ANALISA DATA
1. Diagnosa Kebidanan
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
2. Diagnosa Masalah
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………

D. PENATALAKSANAAN
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………