FORMAT PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA IBU NIFAS

BIODATA KLIEN ISTRI SUAMI

Nama (inisial) : ……………………………………………………….
Umur : ……………………………………………………….
Jenis Kelamin : .……………………………………………………….
Status Perkawinan : .……………………………………………………….
Pekerjaan : ….…………………………………………………….
Agama : ……………………………………………………….
Pendidikan Terakhir : ..……………………………………………………...
Alamat : ………………………………………………………..
………………………………………………………..
Nomor Register : ….…………………………………………………….
Tanggal MRS : ………………………………………………………..
Tanggal Pengkajian : ………………………………………………………..
Diagnosis Medis : ………………………………………………………..

RIWAYAT KESEHATAN KLIEN

1. Keluhan Utama/Alasan MRS
……………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
2. Riwayat Penyakit Sekarang:
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………….............................................
4. Riwayat Kesehatan Yang Lalu:
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………

5. Riwayat Kesehatan Keluarga:

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………

RIWAYAT OBSTRETRI
Riwayat kehamilan sekarang
Gravida………….Para…….….Abortus………………
Umur kehamilan :………………………………………………………
Taksiran persalinan :………………………………………………………
ANC / Ante Natal Care :………………………………………………………
Masalah kesehatan :………………………………………………………

Riwayat Kehamilan Dan Persalinan

PA Umur Kehamilan Tgl / th partus Penolong Jenis

Persalinan Persalinan
 Riwayat Anak Dan Keadaan Nifas

ANAK NIFAS
JK BB PB Keadaan Lahir Umur Laktasi Perdarahan Infeksi
Sekarang

RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

1. Tanggal Persalinan : ……………………jam……………………………
2. Tipe persalinan : ………………………………………………..........
3. Lama persalinan
a. Kala I : ……………………………………………………..
b. Kala II : ……………………………………………………..
c. Kala III : ……………………………………………………...
Jumlah : ……………………………………………………...
4. Jumlah perdarahan : ……………………………………………………...
5. Penyulit persalinan : ……………………………………………………...
6. Keadaan bayi
a. Jenis Kelamin : ……………………………………………...............
b. Berat badan lahir : ……………………………………………...............
c. Panjang badan : ……………………………………………...............
d. APGAR SCORE : 1’…………………..5’…………………………….

7. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum / kesadaran: …………………………………………………….
2. Tanda vital :………………………………………………………
3. Kepala :………………………………………………………
a. Rambut :………………………………………………………
b. Mata :………………………………………………………
c. Hidung :………………………………………………………
d. Telinga :………………………………………………………
e. Mulut :………………………………………………………
f. Leher : ……………………………………………………...
4. Thorak
a. Bentuk thorak : ……………………………………………………...
b. Pernafasan : ……………………………………………………...
a. Tanda – tanda kesulitan bernafas :…………………………………………..
 b. Pemeriksaan Jantung : ……………………………………………..
c. Pemeriksaan Payudara : ……………………………………………..
d. Masalah khusus pada payudara : ……………………………………..

5. Abdomen
a. Bentuk Abdomen : ……………………………………………………..
b. Striae gravidarum : ……………………………………………………..
c. Luka Operasi : ……………………………………………………..
d. Diastasis Rektus abdominalis : ……………………………………………..
e. Peristaltik Usus : …………………………………………….
f. TFU : …………………………………………….
g. Konsistensi : …………………………………………….
h. Kontraksi Uterus : ……………………………………………..

6. Genitalia
Vulva
a. Oedema : ……………………………………………………...
b. Varises : ……………………………………………………...
Perineum
c. Utuh / luka : ……………………………………………………...
d. Episiotomi : ……………………………………………………...
e. Jahitan : ……………………………………………………...
f. Tanda REEDA :………………………………………………………
Lokia
a. Jumlah :
b. Jenis/warna :
c. Konsistensi :
d. Bau :
Anus
Iritasi : …………………………………………………………….
Haemoroid : …………………………………………………………….

7. Ekstremitas
a. Tangan :
 Odema : …………………………………………………………….
 Varises : …………………………………………………………….
b. Kaki :
 Odema : …………………………………………………………….
 Varises : …………………………………………………………….
c. Homan Sign : + / -
d. Masalah Khusus :……………………………………………………..

8. Aktivitas / Mobilisasi
a. Ambulasi kapan : …………………………………………….
b. Kegiatan Sehari – hari : …………………………………………….
c. Masalah dalam beraktivitas : …………………………………………….
d. Senam nifas : …………………………………………….

POLA AKTIVITAS SEHARI –

HARI
RUMAH RS

1. Nutrisi
a. Nafsu makan :
b. Pola makan :
c. Gangguan makan :
d. Pantangan :
e. Masalah Khusus :

2. Eliminasi
BAK
a. Frekuensi :
b. Warna :
c. Bau :
d. Masalah Khusus :
BAB
a. Frekuensi :
b. Konsistensi :
c. Warna :
d. Bau :
e. Konstipasi : Ya / Tidak
f. Masalah Khusus :

3. Istirahat / tidur
a. Jumlah Jam Tidur :
b. Gangguan tidur :
c. Yang mempermudah tidur :
d. Yang mempermudah bangun :

4. Personal Hygiene
a. Mandi :
b. Gosok gigi:
c. Cuci rambut :
d. Potong kuku :
e. Perawatan payudara:
f. Perawatan perineum:
 DATA PSIKOLOGIS
1. Hubungan dengan bayi : ……………………………………………….
2. Sedih / gembira : ……………………………………………….
3. Hubungan dengan keluarga : ……………………………………………….
4. Masalah yang dipikirkan : ……………………………………………….
5. Kebutuhan penkes
a. Manajemen laktasi : ya / tidak
b. Personal hygiene : ya / tidak
c. Nutrisi ibu menyusui : ya / tidak
d. Perawatan bayi baru lahir : ya / tidak
e. Latihan dan aktivitas : ya / tidak
f. Pemberian makanan tambahan : ya / tidak
g. Imunisasi pada bayi : ya / tidak
h. KB : ya / tidak

5. DATA PENUNJANG
a. Pemeriksaan Lab.
 Hb :
 Ht :
 Lecocyt :
 Lain – lain :
b. Foto Rontgen :
c. USG / EKG :
d. Lain – lain :

KEBUTUHAN PENKES/ PERENCANAAN PULANG

a. Manajemen laktasi : ya / tidak
b. Personal hygiene : ya / tidak
c. Nutrisi ibu menyusui : ya / tidak
d. Perawatan bayi baru lahir : ya / tidak
e. Latihan dan aktivitas : ya / tidak
f. Pemberian makanan tambahan : ya / tidak
g. Imunisasi pada bayi : ya / tidak
h. KB : ya / tidak

PENATALAKSANAAN MEDIS :
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
 DATA FOKUS

Data Subyektif :
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………

Data Obyektif :
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………….………………………………………
…………….
………………………………….………………………………………………….
……………………………………..………………………………………………….……
…………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

Pekanbaru,.....................................................2023

Perawat,

(…………………………………….)