FORM KONSELING GIZI

Tanggal :……………………………
Petugas :…………………………….

1. Anamesa
Nama :.…………………………………………………………………
Tanggal Lahir :………………………………………………………………….
Umur :…………………………………………………………………
Pekerjaan :…………………………………….…………………………..
Alamat :…………………………………………………………………
RT ………… RW……….. Kel………….
Kec……………………………..

2. Hasil Pemeriksaan Penunjang

a. Laboratorium :……………………………………………………………
b. Foto Ronsen Dada :……………………………………………………………
c. Pemeriksaan lain :……………………………………………………………

3. Antropometri
a. Berat Badan (kg) :……………………………………………………………
b. TB atau PB (cm) : ……………………………………………………………
c. LIKA (cm) : ……………………………………………………………
d. LILA (cm) : ……………………………………………………………
e. Z Score BB/TB : ……………………………………………………………
f. Z Score BB/U : ……………………………………………………………
g. Z Score TB/ U : ……………………………………………………………
h. IMT : ……………………………………………………………

4. Evaluasi Terhadap Pola Makan

………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
5. Lain – Lain :
………………………………………………………………………………………….
6. Keterangan
…………………………………………………………………………………………..
 ANJURAN / NASEHAT GIZI
No KETERANGAN PETUGAS