FORMULIR MODEL A

LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU

I DATA PENGAWAS
1. Nama/Tim Pengawas : ……………………………………….………………..
2. Jabatan : ……………………………………….
………………..

3. Alamat : ……………………………………….………………..

II KEGIATAN
PENGAWASAN
1. Tahapan yang diawasi : …………………………………………………….…..
2. Bentuk Pengawasan : …………………………………………………….…..

3. Pihak yang diawasi : …………………………………………………….…..

: Hari : ……………………….………
Tanggal : ……………………….………
Bulan : ……………………….………
Tahun : ……………………….………
Waktu/Jam : (………..……s/d……..….
……)
Tempat/Lokasi : …………………………………

III URAIAN HASIL PENGAWASAN

…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………

IV DUGAAN : a. Ada b. Tidak Ada

PELANGGARAN

V INFORMASI DUGAAN PELANGGARAN

a. Tempat Kejadian : ……………………………………………………………….
b. Waktu Kejadian : ……………………………………………………………….
c. Nama Pelaku : ……………………………………………………………….
d. Status Pelaku : ……………………………………………………………….

VI URAIAN DUGAAN PELANGGARAN

……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
VII SAKSI – SAKSI
1. Saksi I : …………………………………………………………….
2. Saksi II : …………………………………………………………….

VIII BUKTI
PENDUKUNG
1. ………………………………………………………………………………………..…………

2. ………………………………………………………………………………………..…………

…………………, ………………………………

Pengawas,

(…………………………………………………...)