FORMAT PENGKAJIAN

PRODI DIII KEPERWATAN

Nama Mahasiswa :
NIM : Waktu Praktek :

I. Identitas Pasien
Nama : …………………………… Pendidikan : …………….
Umur : …………………………… Pekerjaan : …………….
Alamat : …………………………… Suku : …………….
Status : …………………………… Tanggal rawat : …………….
Agama : …………………………… Tanggal Pengakajian : …….......
Dx Medis : …………………………… No. Register : …………….

II. Riwayat Penyakit

1. Keluhan utama
a. Saat dirawat (tanggal ………………………, jam………….)
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………
b. Saat dikaji (tanggal ………………………, jam………….)
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………
2. Riwayat penyakit sekarang
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
 …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………

3. Riwayat penyakit dahulu

…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………

4. Riwayat penyakit keluarga

…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
Genogram : (Minimal 3 generasi)
III. Pemeriksaan Fisik
Kepala
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
Leher
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
Thorak
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
Abdomen
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
Inguinal
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

Ekstremitas (termasuk keadaan kulit, kekuatan otot)

……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………

Pola Kebiasaan:
1. Nutrisi:
 a. Sebelum masuk RS:
b. Sesudah masuk RS
2. Eliminasi:
BAB: Sebelum masuk RS:
Sesudah masuk RS:

BAK: Sebelum masuk RS:

Sesudah masuk RS:

3. Pola Istirahat:
Sebelum masuk RS
Sesudah masuk RS

4. Pola Aktivitas:
Sebelum masuk RS:
Sesudah masuk RS:

5. Personal Hygine:
Sebelum masuk RS
Sesudah masuk RS

IV. Pemeriksaan Penunjang

Tanggal :
V. Penatalaksanaan Medis
Tanggal :

Samarinda,

(……………………………)
NIM.
DATA FOKUS:

DS:

DO:
VI. Analisa Data
No. Data Fokus Etiologi Problem
PRIORITAS DIAGNOSA
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………