FORMAT PENGKAJIAN

KEPERAWATAN ANAK

NO. REGISTER : ………………… TANGGAL MASUK : ……………………

RUANGAN : ………………… TANGGAL PENGKAJIAN : ……………………

DIAGNOSA MEDIS: ………………..

I. PENGKAJIAN KEPERAWATAN

A. IDENTITAS PASIEN

1. Nama Pasien : …………………………………………………………….

2. Tanggal Lahir : …………………………………………………………….
3. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
4. Agama : …………………………………………………………….
5. Diagnosa Medis : …………………………………………………………….

II. IDENTITAS ORANGTUA/ PENANGGUNG JAWAB

1. Nama Ayah/ Ibu : …………………………………………………………….

2. Pendidikan : …………………….………………………………………
3. Agama : …………………………………………………………….
4. Pekerjaan : …………………………………………………………….
5. Alamat : ……………………… ……………………………………

III. RIWAYAT KESEHATAN

Keluhan Utama : …………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………..

Riwayat Kesehatan Sekarang

……………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………….............................
………………………………………………………………………………………………………………………………………

Riwayat Kesehatan Lalu

…………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………..

Riwayat Kesehatan Keluarga

………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………….
Riwayat Kehamilan dan Persalinan (penyakit/ komplikasi ibu saat hamil, jenis persalinan pervaginam/SC, lahir
premature/aterm/posterm)
…………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………..

Riwayat Alergi (jenis alergi, factor pencetus)

…………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………..
Riwayat Imunisasi (lengkap/tidak lengkap sesuai usia, jenis imunisasi)
…………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………..

Riwayat Tumbuh Kembang Anak

1. Motorik Kasar :
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………
2. Motorik Halus :
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………….
3. Bahasa :
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………
4. Sosialisasi :

……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………
IV. HASIL ANAMNESIS, PEMERIKSAAN FISIK, PEMERIKSAAN PENUNJANG (Data fokus)
V. Analisis Data
No Data Senjang Etiologi Masalah

VI. Diagnosa Keperawatan (urutkan sesuai prioritas)

 1.
2.
3.

VII. Intervensi Keperawatan

VIII. Implementasi dan Evaluasi

 No Hari/ Implementasi Evaluasi (SOAP)
Diag.Kep Tanggal/Jam