LAPORAN PENILAIAN DENVER DEVOLOMENTAL SCREENING

TEST II/SDIDTK PADA ANAK “S”

DI KLINIK PRATAMA SAQI
YOGYAKARTA

Nama Mahasiswa :
NIM :
Tanggal :

1. Identitas Anak
Nama :
Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Agama :
Alamat :
2. Identitas Orang Tua
Nama :
Umur :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
3. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan
a. Personal Sosial …………………………………………………………………..:
……………………..
…………………………………………………………………………………………
….
…………………………………………………………………………………………
….……………………………………………………………………………..
b. Motoric Halus
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
c. Bahasa
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…...................................................................................................................................
d. Motoric Kasar
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
4. Riwayat Kehamilan, Persalinan, Dan Nifas
a) Kehamilan
Trimester I :
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
……….
Trimester II :
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
……
Trimester III :
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………..
b) Persalinan
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…….
c) Nifas
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
……
5. Pemeriksaan Antropologi
TB : cm BB : kg LLA : cm LD : cm LP :cm LK: cm
Perhitungan Hasil Pertumbuhan :

6. Perhitungan Umur Anak

7. Pelaksanaan Umur Anak
N Aspek Yang Dinilai Pelaksanaan Denver II/SDIDTK Hasil Denver II/SDIDTK
O
1 Persona Sosial

2 Motoric Halus

3 Bahasa

4 Motoric Kasar

8. Implementasi Hasil Denver II/SDIDTK untuk setiap sector

……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
9. Kesimpulan
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….
10. Saran Kepada Orang Tua
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….
11. Lampiran form Denver II/SDIDTK
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….
 RESUME
DI POLI KLINIK PRATAMA SAQI
YOGYAKARTA

DISUSUN OLEH :
Maria Septiani Saku Lengari
PN.200850

PRODI ILMU KEPERAWATAN DAN NERS

SEKOLAH TINNGI ILMU KESEHATAN WIRA HUSADA
YOGYAKARTA
2021
 RESUME
DI POLI KLINIK PRATAMA SAQI
YOGYAKARTA

Resume ini telah dibaca dan diperiksa pada

Hari/tanggal :..........................................................

Pembimbing Klinik Mahasiswa Prakikan

(...............................................) (................................................)

Mengetahui,
Pembimbing Akademik

(...........................................................)