KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

RESUME HARI KE ……………

Instansi Kesehatan : ……………………………………….
Ruang : ………………………………………….No RM: ………….
Mahasiswa : ………………………………………………
Pembimbing Institusi : …………………………………………., ttd:

Pembimbing Klinik : …………………………………………., ttd:

Tanggal Pengkajian : ………………… Jam Pengkajian: ………..

A. IDENTITAS
1. Nama Inisial : ……………………….
2. Umur : ……………………….
3. Jenis kelamin : ……………………….
4. Agama : ……………………….
5. Pendidikan : ……………………….
6. Pekerjaan : ……………………….
7. Suku/bangsa : ……………………….
8. Status perkawinan : ……………………….
9. Alamat : ……………………….
10. Alasan MRS : ……………………….
11. Tgl MRS : ……………………….
12. Jam MRS : ……………………….
13. Diagnosa saat MRS : ……………………….

B. RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATAN

1. Keluhan utama:

2. Riwayat penyakit saat ini:

3. Penyakit yang pernah diderita:

4. Penyakit yang pernah diderita keluarga:

Profesi_Ners_UCB
C. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK
 Keadaan umum:
 Usia: …...... TB: …….. BB: ……… BB ideal: ………
 Suhu: ……….
 Denyut nadi: …….. x/mnt …….. kuat/lemah, …….. teratur/tidak
 Tekanan darah: …….. mmHg Tidur …… duduk ……… berdiri ……
 Frekuensi nafas: …………
Masalah keperawatan: …………………………………….

1. B1 (Breathing)/Pernafasan:
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
2. B2 (Blood)/Kardiovaskuler
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
3. B3 (Brain) / persarafan dan Pengindraan
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

4. B4 (Bladder)/Perkemihan
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

Profesi_Ners_UCB
 …………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

5. B5 (Bowel)/Pencernaan
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

6. B6 (Bone)/MuskuloskeletaldanIntegumen
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
7. Endokrin
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

D. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Laboratorium :
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

Profesi_Ners_UCB
 …………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

2. Radiologi: X-Ray, Ct Scan

…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
3. USG/Endoskopy dll
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
4. EKG
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Masalah keperawatan: …………………………………………………..

E. THERAPI SAAT INI

F. MASALAH KEPERAWATAN

Profesi_Ners_UCB
ANALISA DATA
TANGGAL ETIOLOGI MASALAH
No DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. ……………………………………………………….
2. ……………………………………………………….

Profesi_Ners_UCB
 PERENCANAAN KEPERAWATAN
TANGGAL NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI/RENCANA TINDAKAN NAMA &
KEPERAWATAN & DATA GOAL OBJECTIVE KRITERIA TANDA
PENDUKUNG HASIL/EVALUASI TANGAN

Profesi_Ners_UCB
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
N DIAGNOSA NAMA &
O TGL/JAM KEPERAWATAN TINDAKAN KEPERAWATAN TTD

EVALUASI KEPERAWATAN
N DIAGNOSA NAMA &
O TGL/JAM KEPERAWATAN EVALUASI (CATATAN PERKEMBANGAN: SOAP) TTD

Profesi_Ners_UCB