Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan

BINA USADA BALI

SK. Mendiknas RI. Nomor : 122/D/O/2007
TERAKREDITASI BAN PT.NOMOR 351/SK/BAN-PT/Akred/PT/IV/2015 Kompleks
Kampus Mapindo, Jln. Padang Luwih Tegal Jaya Dalung-Badung.
Telp(0361)433132;Fax:(0361)419959;email:binausada@yahoo.com;website:binausadabali.ac.id

FORMAT RESUME KEPERAWATAN MATERNITAS

Nama Mahasiswa : Tgl. Pengkajian:

NIM : Jam Pengkajian:
Puskesmas : Diagnosa Medis:
Tgl . Kedatangan :

1. IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien : Agama :
Usia : Suku Bangsa :
Jenis Kelamin : Pendidikan : Alamat
: Pekerjaan :

2. KELUHAN UTAMA SAAT INI

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

3. ALASAN DATANG KE PELAYANAN KESEHATAN

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

4. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

5. DATA UMUM KESEHATAN

Status Obstetrik :
Keadaan umum :
Kesadaran :
BB/TB : ................Kg/ ....................cm
Tanda- Tanda Vital: Suhu :
Tekanan Darah : .................mmHg Nadi :.......................x/menit
o
Suhu : .................. C Pernafasan :.............x/menit

Hasil Pemeriksaan Fisik (data fokus) :

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
 ………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
6. OBAT-OBATAN YANG DIKONSUMSI SAAT INI
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
7. DATA PENUNJANG LAINNYA
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

8. MASALAH KEPERAWATAN (berdasarkan data subyektif dan obyektif pasien saat ini)
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
 NO. TUJUAN & KRITERIA
INTERVENSI Jam IMPLEMENTASI EVALUASI (SOAP)
DX HASIL

Mengetahui,
Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik Mahasiswa

(………………………………………..) (………………………………………..) (……………………………….…..)

NO. TUJUAN & KRITERIA
INTERVENSI Jam IMPLEMENTASI EVALUASI (SOAP)
DX HASIL

Mengetahui,
Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik Mahasiswa

(………………………………………..) (………………………………………..) (……………………………….…..)

NO. TUJUAN & KRITERIA INTERVENSI Jam IMPLEMENTASI EVALUASI (SOAP)
DX HASIL

Mengetahui,
Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik Mahasiswa

(………………………………………..) (………………………………………..) (……………………………….…..)