DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.

03
RUMAH SAKIT TK. IV 04.07.03 dr. ASMIR

ASESMEN PASIEN PSIKIATRI

LABEL PASIEN
Nama Pasien : Ruang :
Tgl Lahir/ Jenis Kel : Tanggal :
No RM : Jam :
Alamat :

I. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Tanda – Tanda Vital Fungsional
1. Tekanan Darah : …………….................mmHg 1. Alat bantu yang digunakan
2. Nadi : …………………………… x/m ……………………………………………..
3. Suhu : …………………………….◦C 2. Cacat Tubuh
4. Pernafasan : ……………………………. x/m ……………………………………………...
5. Berat Badan : ……………………………. Kg
6. Penilaian Nyeri : Nyeri Tidak
7. Skor Nyeri :

II. PENGKAJIAN DOKTER

A. Anamnesis
Riwayat Keluarga
1. Keluhan Utama
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
………...
2. Riwayat Penyakit Sekarang
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………..
3. Riwayat Penyakit Dahulu
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………
4. Riwayat Perkembangan Masa Kecil/Kanak
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
………..
5. Riwayat Masa Dewasa
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………

6. Riwayat Keluarga
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………

RM 07.e.5/RI 1/2
 7. Terapi Yang Diberikan
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………
8. Hambatan Budaya
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………
B. Pemeriksaan Fisik
1. Pemeriksaan Psikiatri :
……………………………………………………………………………………………………………………..

2. Status Internis :
…………………………………………………………………………………………………………………….

3. Status Neurologi :
…………………………………………………………………………………………………………………….

4. Pemeriksaan Penunjang:
…………………………………………………………………………………………………………………….

C. DIAGNOSA BANDING
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
……
D. DIAGNOSIS
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
……
E. PROGNOSIS
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
……
F. THERAPI
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
……

Kembali Kontrol
Hari/Tanggal : …………………… Jam : …… Wib
Poliklinik : ……………………

Dokter Perawat

(……………………………………….) ( ……………………………………….)
Nama jelas & Tanda tangan Nama jelas & Tanda tangan

RM 07.e.5/RI 2/2