FORMULIR PINDAH RUMAH SAKIT DARI DAN KE

Nama Pasien : No MR : Tgl Lahir / Umur : Jenis Kelamin : L / P

Tgl Masuk : Tgl Pindah : Nama Rumah Sakit dan Alamat yang dituju :

Penanggung Pembayaran : Dokter PenanggungJawab Pelayanan (DPJP) :

Tanda Vital pada saat pindah : Alasan Pindah RumahSakit :

Suhu : …………………..oC Nadi : ………. x/menit Fasilitas Kurang Permintaan Keluarga
Tensi : ………………mmHg Respirasi :………. x/menit Tempat Penuh  Lain-lain ……………
Transportasi : Kendaraan Umum / Pribadi Pendamping :Dokter Perawat
Ambulance RS Ambulance 118 / 119 Ambulance Polisi/DLL Keluarga Tidak ada
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Pemeriksaan Fisis : …………………………………………………………………………………………………
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Pemeriksaan Penunjang / …………………………………………………………………………………………………
Diagnostik : …………………………………………………………………………………………………
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Terapi / Pengobatan …………………………………………………………………………………………………
selama di Rumah Sakit : …………………………………………………………………………………………………
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Konsultasi : …………………………………………………………………………………………………
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Diagnosis Utama : ……………………………………………………………………… ICD 10 : ……………………
Diagnosis 1. ……………………………………………………………………… ICD 10 : 1. ……………….
Sekunder : 2. ……………………………………………………………………… 2. ……………….
3. ……………………………………………………………………… 3. ………….……
4. ……………………………………………………………………… 4. ……………….
Tindakan / 1. ……………………………………………………………………… ICD 9CM : 1. ………….
Prosedur : 2. ……………………………………………………………………… 2. ………….
3. ……………………………………………………………………… 3. ……………
4. ……………………………………………………………………… 4. ………….

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NamaPasien : No MR : TglLahir / Umur : JenisKelamin : L / P

Alergi (Reaksi Obat) …………………………………………………………………………………………………

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Diet …………………………………………………………………………………………………
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Rencana Perawatan …………………………………………………………………………………………………
(Plan of care) …………………………………………………………………………………………………
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Terapi Pindah :
Nama Obat Jumlah Dosis Frekuensi Cara Pemberian

Follow Up selama proses transfer

Jam Kondisi Pasien Tekanan Darah Pernapasan Nadi Lain-lain

Makassar, ……………………………
Petugas
Petugas Transfer Dokter Penanggung Jawab Pelayanan,

Tanda Tangan dan Nama Lengkap Tanda Tangan dan Nama Lengkap

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