1.

Riwayat penyakit sekarang

……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
2. Riwayat penyakit dahulu
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
…………………………………….....................................................................
......................................................................................................................
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Genogram
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………...
........................................................................................................................

III. Pengkajiaan saat ini

1. Persepsi dan Pemeliharaan kesehatan
Pengetahuan tentang penyakit / perawatan
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………….
Pola nutrisi / metabolik
Program di rumah sakit
……………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………
………................................................................................................................

1
 ...........................................................................................................................
....

Intake makanan
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……….............................
……………………………………………………………………………………
………………………………………………………..………………………….
….……………………………………..
………………………………………………………….............................
Intake cairan
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
…………………………………………………..…………………………..
……………………………………………………………………………………
……………………………..
………………………………………………………………………….
2. Pola eliminasi
Buang air besar
……………………………………………………………………………………
………………………………………………………..………………………..
……………………………………………………………………………………
…………………...............................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
..

Buang air kecil

2
 ……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
3. Pola Aktivitas dan Latihan
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan / minum
Toileting
Berpakaian
Mobilitas di tempat tidur
Berpindah
Ambulasi / ROM
0 : mandiri, 1 : dengan alat bantu, 2 : dibantu orang lain,
3 : dibantu orang lain dan alat, 4 : tergantung total

Oksigenasi
……………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………
….
…….......................................................................................................................
.

4. Pola tidur dan istirahat

(lama tidur, gangguan tidur, perasaan saat bangun tidur)
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
………………………………….........................................................................

4. Pola Perceptual
(penglihatan, pendengaran, pengecap, sensasi)
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

3
 ……………………………………………………………………………………
…………………………………….....................................................................

5. Pola Persepsi diri

(pandangan klien tentang sakitnya, kecemasan, konsep
diri)
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
………………………………………………………………................................
7. Pola seksualitas dan reproduksi
(fertilitas, libido, menstruasi, kontrasepsi, dll)
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
…………..........................................................................................................
........................................................................................................................
8. Pola peran dan hubungan
(komunikasi, hubungan dengan orang lain, kemampuan
keuangan)
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
…………………………………….....................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
9. Pola Managemen koping stress
(perubahan terbesar dalam hidup pada akhir-akhir ini)

4
 ……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
…………..........................................................................................................
10. Sistem nilai dan kepercayaan
(pandangan klien tentang agama, kegiatan keagamaan,
dll)
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
………………..................................................................................................

Observasi dan Pemeriksaan Fisik :

Pemeriksaan Tanda-Tanda Fital

TD : mmHg P: x/menit
N : x/menit S: ºC

Pemeriksaan nyeri

Provokatif/Paliatif (P) :
Qualitas/Quantitas (Q) :
Region/Radiasi (R) :
Skala Seviritas (S) :
Timing (T) :

5
I. KEPALA
Rambut : warna/panjang/pendek/tanpa rambut/tekstur
kotor/mudah rontok/gatal-gatal dll
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Mata : anemis/ikterik/midriasis/pakai kaca
mata/simetris/strabismus/katarak/glukoma
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Mulut : kotor /bau/terpasang ETT/OPA
/pendarahan/lidah kotor/gangguan pengecapan
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Bibir : kering/stomatitis
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Gigi : gigi palsu/kawat gigi/karies/tidak ada gigi
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Telinga : Pendarahan/terpasang alat
bantu/infeksi/gangguan pendengaran/bersih//kotor
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

II. LEHER : Pembesaran KGB/kaku kuduk/terpasang

trakeotomi/terpsang necolar//JVP
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

III. TANGAN : Utuh /luka/lecet/sianosis/clubbing

fingger/dingin/fraktur/edema/CRT/LILA/ kekuatan otot

6
 ……………………………………………………………………………………
……………………….....................................................................................

IV. DADA (PARU DAN JANTUNG )

Inspeksi : Warna/bentuk dada/barel chest/pigion
chest/kifosis/funnel chest/devisiasi thorak/pola
napas/penggunaan otot bantu pernapasan/iktus
cordis/retraksi dada/area klavikularis/fosa
klavikularis/fosa intraklavikulris/
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Palpasi : Hangat/dingin/nyeri tekan/massa/tactile
fremitus/denyut apical/pengembangan dada
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Perkusi :
ð Resonan Letak……………………………
ð Hiperesonane Letak…………………………….
ð Batas jantung ……………………………..
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………….

Auskultasi :
ð Bronkial Letak……………………………
ð Bronkovesikuler Letak…………………………….
ð Vesikuler Letak…………………………….
ð Krakles Letak……………………………..
ð Whezzing Letak…………………………….
ð Ronchi Letak…………………………….
ð Friction Rub Letak……………………………..
ð S1 Letak……………Suara……………….Frekuesi………………..

7
ð S2 Ltak…………… Suara………………Frekuesi………………..
ð S3 Letak……………Suara ………………Frekuesi……………….
ð S4 Letak……………suara ………………Frekuesi……………….
V. Abdomen
Inspeksi ð Normal ð Asites ð Stoma ð
Luka
Palpasi:…………………………………………………………………………
Perkusi:…………………………………………………………………………
Auskultasi:……………………………………………………………………..

VI. Genetelia : Pendarahan/terpasang

kateter/trauma/mentruasi/infeksi

……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

VII. Kaki :
fraktur/edema/malforasi/luka/infeksi/sianosis/dingin/v
arises/pulsasi/atropi/kekuatan otot

……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

VIII. Punggung :
Lordosis/kiposis/skledosis/luka/dekubetus/nyeri

……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

8
IX. Program terapi :
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………

X. Hasil Pemeriksaan Penunjang dan laboratorium

(dimulai saat anda mengambil sebagai kasus
kelolaan, cantumkan tanggal pemeriksaan dan
kesimpulan hasilnya)

Hari……..tanggal……..tahun………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
Hari……..tanggal……..tahun………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
Hari……..tanggal……..tahun………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………

Pekanbaru, ...............................

9
 Mahasiswa

..............................................
Format 3
FORMAT ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

10
11