RESUME KEPERAWATAN PASIEN MEDIK

RUANG INSTALASI GAWAT DARURAT

PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS KESEHATAN UNIVERSITAS SARI MULIA

I. Identitas Klien
1. Nama :
2. Jenis Kelamin :
3. Umur :
4. Pendidikan :
5. Pekerjaan :
6. Alamat :
7. Status Perkawinan :
8. Agama :
9. Suku / Bangsa :
10. Tgl Masuk RS :
11. Diagnosa Medis :
12. No. Rekam Medik :
13. Tanggal Pengkajian :

II. Riwayat Pasien

1. Keluhan Utama
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
2. Riwayat Penyakit Sekarang
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
 3. Riwayat Penyakit Dahulu
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
4. Riwayat Penyakit Keluarga
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
5. Nilai Budaya atau Kepercayaan Terhadap Penyakit
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
6. Alasan Keluarga Membawa Ke Rumah Sakit
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..

III. Pengkajian Primer / Triase

1. Airway
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
2. Breathing
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
 3. Circulation
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
4. Disability
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..

IV. Pemeriksaan Status Nyeri

1. Apakah pasien mengalami Nyeri?  Ada  Tidak
2. Penyebab Nyeri?
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
3. Kualitas?  Tajam  Tumpul  Diremas  Terbakar  Tertekan  Colic
4. Onset?  Hilang Timbul  Menetap. Berapa lama? ………………………………..
5. Skala Nyeri (0-10) ………………….
6. Menyebar ………………………………………………………………………………..
7. Waktu Timbul nyeri  Pelan-pelan  Tiba-Tiba
8. Faktor Pemicu & Pereda Nyeri?
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..

V. Data Fokus
1. Inspeksi
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..

2. Palpasi
 ……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
3. Perkusi
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
4. Auskultasi
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..

5. Tanda-Tanda Vital
Tekanan Darah : ………mmHg
Nadi : ………x/mnt (Kualitas:……………..; Ritme:………………)
Respirasi : ………x/mnt (Effort:…………….…..; Ritme:………………)
Suhu : ………0C
Tingkat Kesadaran : ………………………

6. Hasil Pemeriksaan Diagnostik & Laboratorium

a. Hasil Laboratorium
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
b. Hasil Pemeriksaan Diagnostik
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
 ………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….

VI. Pengobatan
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..

VII. Spiritual
1. Harapan pasien terhadap penyakitnya/kesehatannya
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
2. Harapan Keluarga
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
VIII. Intervensi, Implementasi, Dan Evaluasi (TABEL)
Data Dx. Kep Tujuan/Kriteria Hasil Intervensi (NIC) Implementasi Evaluasi
(NOC)
Data Dx. Kep Tujuan/Kriteria Hasil Intervensi (NIC) Implementasi Evaluasi
(NOC)
Catatan Perkembangan
No Diagnosa Keperawatan Tanggal/Jam Evaluasi (SOAP)

…………………………… ……………………….. ……………………………………………………………………………………………………………..

…………………………… ……………………….. ……………………………………………………………………………………………………………..
…………………………… ……………………….. ……………………………………………………………………………………………………………..
…………………………… ……………………….. ……………………………………………………………………………………………………………..
…………………………… ……………………….. ……………………………………………………………………………………………………………..
…………………………… ……………………….. ……………………………………………………………………………………………………………..
…………………………… ……………………….. ……………………………………………………………………………………………………………..
…………………………… ……………………….. ……………………………………………………………………………………………………………..
…………………………… ……………………….. ……………………………………………………………………………………………………………..
…………………………… ……………………….. ……………………………………………………………………………………………………………..
…………………………… ……………………….. ……………………………………………………………………………………………………………..
…………………………… ……………………….. ……………………………………………………………………………………………………………..
…………………………… ……………………….. ……………………………………………………………………………………………………………..
…………………………… ……………………….. ……………………………………………………………………………………………………………..
…………………………… ……………………….. ……………………………………………………………………………………………………………..
…………………………… ……………………….. ……………………………………………………………………………………………………………..
…………………………… ……………………….. ……………………………………………………………………………………………………………..
…………………………… ……………………….. ……………………………………………………………………………………………………………..
…………………………… ……………………….. ……………………………………………………………………………………………………………..
…………………………… ……………………….. ……………………………………………………………………………………………………………..
…………………………… ……………………….. ……………………………………………………………………………………………………………..
…………………………… ……………………….. ……………………………………………………………………………………………………………..
…………………………… ……………………….. ……………………………………………………………………………………………………………..
 RESUME KEPERAWATAN PASIEN TRAUMA
RUANG INSTALASI GAWAT DARURAT
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS KESEHATAN UNIVERSITAS SARI MULIA

I. Identitas Klien
1. Nama :
2. Jenis Kelamin :
3. Umur :
4. Pendidikan :
5. Pekerjaan :
6. Alamat :
7. Status Perkawinan :
8. Agama :
9. Suku / Bangsa :
10. Tgl Masuk RS :
11. Diagnosa Medis :
12. No. Rekam Medik :
13. Tanggal Pengkajian:

II. Riwayat Pasien

1. Keluhan Utama
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
2. Riwayat Penyakit Sekarang
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
 3. Riwayat Penyakit Dahulu
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
4. Riwayat Penyakit Keluarga
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
5. Nilai Budaya atau Kepercayaan Terhadap Penyakit
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
6. Alasan Keluarga Membawa Ke Rumah Sakit
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..

III. Pengkajian Primer / Triase

1. Airway
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
2. Breathing
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
 3. Circulation
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
4. Disability
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
5. Explosure
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..

IV. Riwayat Kesehatan (SAMPLE)

1. S
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
2. A
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
3. M
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
4. P
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
 5. L
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
6. E
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..

V. Data Fokus
1. Inspeksi
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
2. Palpasi
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
3. Perkusi
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
4. Auskultasi
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
5. Tanda-Tanda Vital
Tekanan Darah : ………mmHg
Nadi : ………x/mnt (Kualitas:……………..; Ritme:………………)
Respirasi : ………x/mnt (Effort:…………….…..; Ritme:………………)
Suhu : ………0C
GCS : ………………………
 7. Hasil Pemeriksaan Diagnostik
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
8. Hasil Pemeriksaan Laboratorium
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….

VI. Pengobatan
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
VII. Spiritual
1. Harapan pasien terhadap penyakitnya/kesehatannya
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
2. Harapan Keluarga
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
VIII. Intervensi, Implementasi, Dan Evaluasi (TABEL)
Data Dx. Kep Tujuan/Kriteria Hasil Intervensi (NIC) Implementasi Evaluasi
(NOC)
Data Dx. Kep Tujuan/Kriteria Hasil Intervensi (NIC) Implementasi Evaluasi
(NOC)
Catatan Perkembangan
No Diagnosa Keperawatan Tanggal/Jam Evaluasi (SOAP)

…………………………… ……………………….. ……………………………………………………………………………………………………………..

…………………………… ……………………….. ……………………………………………………………………………………………………………..
…………………………… ……………………….. ……………………………………………………………………………………………………………..
…………………………… ……………………….. ……………………………………………………………………………………………………………..
…………………………… ……………………….. ……………………………………………………………………………………………………………..
…………………………… ……………………….. ……………………………………………………………………………………………………………..
…………………………… ……………………….. ……………………………………………………………………………………………………………..
…………………………… ……………………….. ……………………………………………………………………………………………………………..
…………………………… ……………………….. ……………………………………………………………………………………………………………..
…………………………… ……………………….. ……………………………………………………………………………………………………………..
…………………………… ……………………….. ……………………………………………………………………………………………………………..
…………………………… ……………………….. ……………………………………………………………………………………………………………..
…………………………… ……………………….. ……………………………………………………………………………………………………………..
…………………………… ……………………….. ……………………………………………………………………………………………………………..
…………………………… ……………………….. ……………………………………………………………………………………………………………..
…………………………… ……………………….. ……………………………………………………………………………………………………………..
…………………………… ……………………….. ……………………………………………………………………………………………………………..
…………………………… ……………………….. ……………………………………………………………………………………………………………..
…………………………… ……………………….. ……………………………………………………………………………………………………………..
…………………………… ……………………….. ……………………………………………………………………………………………………………..
…………………………… ……………………….. ……………………………………………………………………………………………………………..