ASUHAN KEPERAWATAN

I. PENGKAJIAN
A. Identitas Klien
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Agama :
Alamat :
No.Medical Record :
Tanggal Masuk :
Tanggal Pengkajian :
Diagnosa Medis :

B. Identitas Penanggung Jawab

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Hubungan dengan Klien :

Alamat :

C. Riwayat Penyakit
1. Keluhan Utama
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………….
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………….
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………….
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………….

2. Riwayat Penyakit Sekarang

………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
 ………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………

3. Riwayat Penyakit Dahulu

………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………..
 ………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………..

4. Riwayat Penyakit Keluarga

………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
5. Genogram

………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………

D. Riwayat Aktivitas Sehari-hari

1. Aktivitas dan istirahat (di rumah/sebelum sakit dan di rumah sakit/saat sakit)
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………

2. Personal Hygienie
 ………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………

3. Nutrisi
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………..
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………..

4. Eliminasi
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………

E. Psikologis
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
 ……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………

F. Sosial
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………
……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………

G. Spiritual
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………
……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………

H. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
……...
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………...

2. Tanda Vital Klien

………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………
3. Kesadaran
 ………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………..
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………

4. Sistem Pernafasan
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………

5. Sistem Kardiovaskuler
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………

6. Sistem Persyarafan
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………
 ………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………

7. Sistem Pencernaan
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………….

8. Sistem Muskuloskeletal
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
 ……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………
9. Sistem Integumen
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………
…………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………….
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………….
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………….

10. Sistem Endokrin

………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………….

11. Sistem Genitourinaria

………………………………………………………………………………………………………
…………………………………..........................................................................................................
.......
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………….

I. Pemeriksaan Penunjang
Hasil Laboratorium
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
 Pemeriksaan Penunjang Lainnya
Pemeriksaan Hasil

J. Terapi Farmakologi (Obat-obatan)

……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………..

II. DATA FOKUS

……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………................

III. ANALISIS DATA

No Data Etiologi Masalah

IV. DIAGNOSA KEPERAWATAN (Berdasarkan Prioritas Masalah)

 ………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………..................................
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………..................................

V. NURSING CARE PLANNING (NCP)

No Diagnosa NOC NIC
Keperawatan (Nursing Outcome) (Nursing Intervention)

Indikator IR ER

NURSING CARE PLANNING (NCP)

No Diagnosa NOC NIC
Keperawatan (Nursing Outcome) (Nursing Intervention)
VI. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No. Diagnosa Implementasi Evaluasi
Keperawatan
 Indikator IR ER

VII CATATAN PERKEMBANGAN

No. Tanggal Diagnosa Evaluasi
Keperawatan
Indikator IR ER