FORMAT PENGKAJIAN

KONSEP DASAR KEPERAWATAN

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS GRESIK

A. IDENTITAS
Nama Pasien : …………………………..…………………………..
Umur : …………………………..…………………………..
No. Register : …………………………..…………………………..
Jenis Kelamin : …………………………..…………………………..
Agama : …………………………..…………………………..
Suku Bangsa : …………………………..…………………………..
Pekerjaan : …………………………..…………………………..
Pendidikan : …………………………..…………………………..
Alamat : …………………………..…………………………..
Tanggal MRS : …………………………..…………………………..
Diagnosa Medis : …………………………..…………………………..

B. STATUS KESEHATAN
Keluhan saat MRS:
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
Keluhan utama saat pengkajian:
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
Riwayat kesehatan:
1. Riwayat Kesehatan / Penyakit sekarang:
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
2. Riwayat Kesehatan /Penyakit dahulu:
………………………………………………………………………………………………………
 ………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
3. Riwayat Kesehatan / Penyakit keluarga:

………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

Vital Signs:

Tekanan Darah : …………………………..

Frekuensi Pernapasan : …………………………..

Temperature : …………………………..

Nadi : …………………………..

Berat Badan : …………………………..

Tinggi Badan : …………………………..

Analysis of nutritional status (IMT) : …………………………..

C. POLA FUNGSI KESEHATAN:

1. Pola penatalaksanaan kesehatan / persepsi sehat
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

2. Pola Nutrisi– Metabolik

a. Pola makan

………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

b. Pola minum
 ………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

3. Pola Eliminasi
Eliminasi Alvi
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

Eliminasi Urine

………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

4. Pola Istirahat dan tidur

………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

5. Pola Aktifitas - Latihan

a. Kemampuan perawatan diri

Aktivitas SMRS MRS

Mandi 0 0
Berpakaian 0 0
Eliminasi/toileting 0 0
Berjalan 0 0
Berpindah 0 0
Skor :

1. 0 = Mandiri
2. 1 = Di bantu alat
3. 2 = Di bantu orang
4. 3 = Di bantu alat dan orang
5. 4 = Tergantung / tidakmampu
 b. Kebersihan diri

………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

c. Aktivitas sehari-hari

………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

6. Pola kognitif – perseptual – keadekuatanalatsensori

a. Berbicara : ( ) Normal ( ) Gagap ( ) Tidak jelas
b. Bahasa sehari-hari : ( ) Indonesia ( ) Jawa ( ) Dll
c. Kemampuan membaca : ( ) Bisa ( ) Tidak
d. Tingkat ansietas : ( ) Ringan ( ) Sedang ( ) Berat ( ) panik
e. Vertigo : ( ) Tidak ( ) Ya
f. Nyeri : ( ) Tidak ( ) Ya
g. Penglihatan : ( ) Normal
h. Peraba : ( ) Normal
i. Penciuman : ( ) Normal

Asesment Nyeri (PQRST)

………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

7. Pola konsep diri dan persepsi diri

Pola persepsi

………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
 Konsep diri

a. Gambaran diri
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
b. Harga diri
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
c. Ideal diri
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
d. Peran diri
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
e. Identitas diri
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

8. Pola Reproduksi Seksual

………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

9. Pola hubungan peran

Persepsi klien tantang pola hubungan

...................................................................………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

Persepsi klien tentang peran dan tanggung jawab

...................................................................………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
10. Mekanisme Koping
Kemampuan mengendalian stress

...................................................................………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
Sumber pendukung

...................................................................………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

11. Pola tata nilai dan kepercayaan

………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan Laboratorium
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
2. Pemeriksaan Radiologi
………………………………………………………………………………………………………
 ………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
3. Pemeriksaan Lain – lain
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
4. Terapi dan Diet
Terapi:

………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
Diet:

………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

( …………………. )
 ANALISA DATA

Nama Pasien : No. Register :

Umur : DiagnosaMedis :

DATA ETIOLOGI PROBLEM

DS:
DO:

DS:

DO:
 DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien : No. Register :

Umur : Diagnosa Medis :

NO
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1

2
 INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama Pasien : No. Register :
Umur : Diagnosa Medis :

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN INTERVENSI

………

Tujuan :

Kriteria Hasil:
………

Tujuan :

Kriteria Hasil :
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : No. Register :

Umur : Diagnosa Medis :

HARI/ DIAGNOSA WAKTU IMPLEMENTASI TTD EVALUASI TTD

TGL KEPERAWATAN