Professional Documents
Culture Documents
Format Nifas
Format Nifas
I. IDENTITAS
ISTRI SUAMI
Nama :……………………………. Nama :…………………………
Umur : …………………………… Umur : ………………………………….
Suku / Kebangsaan : …………………………… Suku / Kebangsaan: …………………………………
Pendidikan : …………………………… Pendidikan : …………………………………
Pekerjaan : …………………………… Pekerjaan : …………………………………
Alamat : …………………………… Alamat : ………………………………….
Agama : …………………………… Agama : …………………………………
Status : …………………………… Status : …………………………………
Penghasilan : …………………………… Penghasilan : …………………………………
Golongan Darah : …………………………… Golongan Darah : …………………………………
V. RIWAYAT GINEKOLOGI
a. Masalah Ginekologi : ……………………………………………………………………………………………
b. Riwayat KB : ……………………………………………………………………………………………………..
B. Pemeriksaan Fisik
1. Kepala dan Leher
……………………………………………………………………………………………………………………
2. Mata
……………………………………………………………………………………………………………………
3. Hidung
……………………………………………………………………………………………………………………
4. Mulut
……………………………………………………………………………………………………………………
5. Telinga
……………………………………………………………………………………………………………………
6. Dada dan Payudara
- Jantung : …………………………………………………………………………………………………..
- Paru : ……………………………………………………………………………………………………….
- Payudara : …………………………………………………………………………………………………
- Putting Susu: ………………………………………………………………………………………………
- Pengeluaran ASI : ………………………………………………………………………………………..
7. Abdomen
- Involusi Uterus :
Fundus Uterus : …………………Kontraksi : ……………………Posisi : …………………………….
- Kandung kemih : …………………………………………………………………………………………..
- Diastasis Rektus Abdominis : ………………X… ..................... cm
- Fungsi Pencernaan : ……………………………………………………………………………………..
9. Ekstremitas
2
Atas : edema : ya / tidak, lokasi
:……………………………………………………………………...
Bawah : edema : ya / tidak, lokasi :……………………………………………………………………...
: Varises : ya / tidak, lokasi
:……………………………………………………………………...
Tanda Homan : + / -
VIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG
……………………………………………………………………………………………………………………………….
IX. PENATALAKSANAAN
……………………………………………………………………………………………………………………………….
X. MASALAH KEPERAWATAN
………………………………………………………………………………………………………………………………
3
4