Nro HC………………

UNIVERSIDAD CRISTIANA DE BOLIVIA Fecha de Nacimiento

MATERIA: SEMIOLOGIA I DRA. CELIA MONTERO VARGAS ………………………………
Fecha de Internación
HISTORIA CLINICA ……………………………..

Apellido Paterno Apellido Materno Nombre

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Edad: …………….. Sexo: M ( ) F ( ) Estado Civil: S ( ) UL ( ) C: ( ) V ( ) D ( ) Servicio: ………………….

ANAMNESIS Datos obtenidos del: Paciente ( ) Padre ( ) Madre ( ) Familiar ( ) Otros ( )

Confiabilidad de Datos: Si ( ) No ( )

QUEJA PRINCIPAL 1) …………………………………………………………………………………………………………………………………………

MOTIVO DE LA 2) ………………………………………………………………………………………………………………………………………..
INTERNACIÓN 3) …………………………………………………………………………………………………………………………………………

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL: (Inicio, Evolución, Estado actual)

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

ANTECEDENTES PATOLOGICOS: (Enfermedades, Tratamiento médico – quirúrgicos, época de ocurrencia)

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

TRATAMIENTO ACTUAL: (Con indicación médica/ automedicación /remedios naturales o caseros)

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

HABITOS: (Alimenticios e Higiénicos)

Alimenticios
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Higiénicos
Catártico: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Diuréticos: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Tabaquismo: Si ( ) No ( ) Consumo promedio………… /día/sem Tiempo de uso: ……………… años

Alcoholismo: Si ( ) No ( ) Bebida: ………………………….. Tipo de alcoholismo: …………………………………….
Sustancias Ilícitas : Si ( ) No ( ) Drogas: ………………………… Con dependencia: Si ( ) No ( )
Hábitos Sexuales: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Otros: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
ANTECEDENTES PERSONALES: (Socio económico/ambientales)
Nació en:……………........ Reside en: ……………………………………. Tipo de Vivienda: A ( ) B ( ) C ( )
Actividad Física: ( ) Sedentario ( ) Mediana ( ) STRESS: Si ( ) No ( ) Laboral: Si ( ) No ( )
Practica Deporte: Si ( ) No ( ) Cual? …………………………………………………………………………………………………………………
Actividad Laboral: ……………………………………………………………… Riesgo Laboral: ……………………………………………………..
La zona en que vive es: Endémica ( ) Epidémica ( ) Palúdica ( ) Chagasica ( ) Dengue ( ) F. Amarilla ( )
Otras ( ) Grado de Escolaridad: …………………………………………………………………………………………………………………………...

ANTECEDENTES FAMILIARES: Existen en la familia: PREDISPOSICIÓN FAMILIAR ( ) HEREDITARIAS ( )

( ) Enf. Musculares ( ) Enf. Esqueléticas ( ) Enf. Cardiovasculares ( ) Enf. Endocrinas
( ) Enf. Neurológicas ( ) Enf. Hematológicas ( ) Enf. Gastrointestinales ( ) Enf. Renales
( ) Enf. Psiquiátricas ( ) Enf. Neoplasicas ( ) Enf. Respiratorias ( ) Enf. Alérgicas
Identifique la patología y relación consanguínea: ……………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

PARA MUJERES: Menarquía: ……………………………………………………………………………………………………………………..

Menstruación: Si ( ) No ( ) Características: ………………………………………………..
Fecha de última menstruación: ………………………………………………………………………………………….
Gestiacional: Gesta: ………. Para: ………. Aborto: …… Partos vaginales: ……. Cesárea: …….
Causas de aborto o Cesárea: ……………………………………………………………………………………………..
Otros: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

ANTECEDENTES PEDIATRICOS: Edad de los padres: Madre: ……. años Padre: ……años
Relación de nacimiento, corresponde a la gestación Nro ……………………
DATOS GESTACIONALES: Patología del embarazo: ……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

PARTO: El inicio fue: Espontaneo ( ) Inducido ( ) Fue atendido en : Domicilio ( ) Posta ( ) Hospital ( )
El termino: Vía Vaginal ( ) Cesárea ( ) se uso fórceps ( ) Otras complicaciones: …………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Edad gestacional: ………………… semanas Peso: ……….. gramos Talla …………cm APGAR 1…….. 2……….

PATOLOGIAS DEL RECIEN NACIDO: …………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Antecedentes alimentarios: LACTANCIA/ Uso de vitaminas: ………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

REGISTRO DE INMUNIZACIONES:
VACUNAS DOSIS PRUEBA DE PPD Si ( ) No ( ) valor………. Cm
DPT
Enfermedades eruptivas: ………………………………………….....
POLIO
SARAMPION ………………………………………………………………………………………
BCG
F. AMARILLA
SRP
HEPATITIS
AH1N1
OTRAS
EXAMEN FÍSICO ESTADO GENERAL: B R M

POSICIÓN O ACTITUD: …………………………………………………………………………………………………………………. Peso…….. Kg

FASCIES……………………………………………………………………………………………………………………………………….. Talla…….. m
Piel y mucosas: ……………………………………………………………………………………………… Constitución: ……………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Estado Nutricional: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

SIGNOS VITALES: FC: …………./min FP: ……………./min FR: ……………/min

P.A.: MSD…………/………. mmHg (decúbito Dorsal) y ……………………………………………………………mmHg (sentado)
MSI …………/………. mmHg Diferencial entre: ………………………………………………………………………………………..
TEMPERATURA: Axilar: …………°C / Oral; ………….°C / Rectal: ……………°C

CABEZA: (Cráneo, cara, ojos, nariz, boca, garganta, otros)

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

CUELLO: (columna cervical, tiroides, laringe, vasos, otros)

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

TORAX: ( Configuración externa, movilidad, puntos dolorosos)

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Pulmones: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Corazón: (ubicación ápex, ruidos, soplos, etc.)……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
MAMAS: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

ABDOMEN: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

MIEMBROS:………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
NEUROLOGÍCO/MUSCULO ESQUELETICO:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

GENITOURINARIO:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

VASCULAR/LINFATICOS:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

DIAGNOSTICO DE INGRESO: 1)……………………………………………………………………………….. ( )

2)…………………………………………………………………………………( )
3)…………………………………………………………………………………( )

…………………………………………………… ………………………… …………………………. ……………………………

Elaboro la H.C. Firma Superviso Firma y Sello

Santa Cruz, ……………………………………. / ………………. / ………………….