INSTITUTO SUPERIOR CRISTAL

FAKULDADE SIENSIA DA SAUDE

DEPARMENTU ENFERMAGEM
Formatu ba Avaliasaun Enfermagem iha Sala Prátika Klinika Enfermagem Medical
Interna Mana/feto + Sala de Hemodialisa + Sala de Izolamenntu

Aneksu 1

Naran Estudante :…………………………………………………………………………………………

NRE :…………………………………………………………………………………………
Sala Pratika :…………………………………………………………………………………………
Data Avaliisaun :………………………………….Horas………………………………………………

I.IDENTITADE KLIENTE

Naran :……………………………………………………………………………
Idade :……………………………………………………………………………
Sexu :……………………………………………………………………………
Religiao :……………………………………………………………………………
Kargu :……………………………………………………………………………
Abilidade :……………………………………………………………………………
Numero Rezistu :……………………………………………………………………………
Loron Tama Hospital :……………………………………………………………………………
Diagnostiku de Enfermagam :……………………………………………………………………………

HISTORIA MORAS
 Istoria Moras Anterior:……………………………………………………………………………………
 Medikamentus Ne’ebe sempre hemu :……………………………………………………………………
  Istoria ba konsulta :……………………………………………………………………………………
 Alergia :
……………………………………………………………………………………
 Abitu Fuma no Hemu tua (Alkohol):………………………………..........................................................

HISTORIA MOORAS AGORA

 Keixa Principal :……………………………………………………………………………………

 Istoria keixa Principal :……………………………………………………………………………………
 ESforsu Ne’ebe halo ona :……………. …………………………………………………………….
 Terpia Medikamentus Ne’ebe utiliza no istoria operasaun:……………………………………………...
 Keixa Agora daudaun:……………………………………………………………………………………

HISTORIA MORAS IHA FAMILLIA

……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………

Genograma (3 Gerasaun)

Formasaun:

=Mane Mane Mate= Kliente=

=Feto feto Mate= Hela hamatuk iha uma ida=

4.ISTORIA MORAS IHA AMBIENTE NE’EBE HELA BA

……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………
5.ISTORIA MORAS SELUK

……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………

II.OBSERVASAUN NO EZAME FISIKU

1.Kondisaun jeral

2.Sinais Vitais:

Temperatura;

 Axiliar
 retal
 Oral

Pulsu:

 Reguler
 Irreguler
 Forsa
 Fraku

Tensaun Alterial:

 Brasu Karuk
 Brasu loos
 Toba
 tur
Respiratoriu

 Normla
 Cianosa
 Cheynestoke
 Kusmaul

Seluk-seluk esplika……………………………Alturas………….cm Peju ideal…………..kg

A.BODY SYSTEMS

Respiratoriu ( Dalan I’is) BI Breathing

Inus……………………………………………………………………………….

Trakeia:…………………………………………………………………………….

 Moras
 Dada I”is superfisial
 Dispnea
 Retrasaun toras
 Orthopnea
 Sputum
 Chyanosis
 Tracheostomi
 Mehar ran
 Respirator

Lian Aumenta:

 Wheezing iha:…………………………………….
 Ronchi iha:…………………………………………
  Crackles his:…………………………………………
 Forma ba hirus matan torax:…………………………
 Simetria:…………………………………………….
 La Simetria:……………………………………..
 No seluk-seluk tan…………………………………………………...........................................................

B.CARDIOVASKULER (BREEDING)

 Hirus Matan moras

 Oin halai
 Ulun Moras
 Ain tos/Sim (Kramp)
 Palpasaun
 Clubbing filger

Ritmo do Corasaun

 Normal
 La normal

Edema

 Palpasaun
 Anasarka
 Extremidade Leten
 Extremidade kraik
 Ascites
 La iha
 No Seluk-Seluk Tan:…………………………………………………………………………………

C.INERVASAUN (BRAIN)

 Compos mentis
 Apatis
  Smolet
 Sopor
 Koma
 Glasgow Coma scale (GCS) E………………..V…………………M…………………
Valor total……………………….

Ulun no Oin

Matan

Sclera:

 Mutin
 Leterus
 Mian
 Iha ran

Conjutiva:

 Kamutis
 Kor Roza

Pupila

 Isokor
 Anisokor
 Miosis
 Midriasis

Kakorok (Explika):………………………………………………….

Reflesaun Respesifiku:………………………………………………….

No seluk-seluk tan:………………………………………………………..
Presepsaun sensorial:………………………………………………………

Rona (Ouvido)

Parte keruk:………………………………………………………………..

Parte loos:………………………………………………………………….

Horon (cheiro):…………………………………………………………..

Senti Sabor (Degustasaun)

 Midar
 Mer
 Moruk

Haree (Visao)

Parte Karuk:……………………………………………………

Parte loos:………………………………………………………

Kaer (Palpasan)

 Manas
 Malirin
 Hanehan iha bubu moras

D. MAMIK ( BLEDER )

Produsaun Urina :………………………ml Frekuensia:…………………….x/loron

Kor

 Oliguri
 Poliuri
 Dysuri
  Hemotoria
 Noctori
 Moras
 Uza kateter urina
 Turuk de’it
 Manas
 Bebeik
 Incontinen
 Retensia
 La iha problema

E.DIGESTAUN ( BOWEL )

Ibun no garganta:…………………………………………………………………………………...

……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………..

Kabun:
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………Rectum:
……………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………

Soe be’e boot (Te):…………………………………x/loron

Konsisténsia:………………………………………………………………………………………..

 Diarea
 Konstipasaun ba sentina
 Sentina ho ran
 La sente
 Susar
  Kole
 Kolostomia
 Hemorróidas
 Pencahar
 Lavament
 La iha

No seluk seluk tan:

……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………….

F. RUIN – MUSKULUS INTERGUMENTU ( BONE )

Mobilidade ba forsa artikulasaun muskulus:

 Livere
 Limitadu
 Parese: sim não
 Flesaun: sim não
 Paralise: sim não
 No seluk seluk tan:

………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………….

Extremidades

Leten:

 Laiha problema
 Inflamasaun
 Ruin tohar ( fratura )
 Kanek
Kraik:

 Laiha problema
 Inflamasaun
 Ruin tohar ( fratura )
 Kanek

Kor kulit:

 Icterik
 Cianoses
 Kamutis
 Kulit mean
 Iha brubulhas ( Pigmentasaun )

Akral:

 Morna
 Manas
 Malirin no la kosar
 Malirin no kosar

Turgor:

 Di’ak
 Naton
 La di’ak/tun

G. SISTEMA ENDOCRINO (ENDOCRINO SYSTEM)

Terapia Hormonal………………………………………………………………………………………………...

Karakteristika sexu……………………………………………………………

HISTORIA KRISIMENTU NO DEZENVOLVIMENTU ISIN NIAN

 Mudansa ba iha ulun, liman, ain, no oin iha tempu adultu

  Kulit ho fuuk ne’ebe maran
 Exoplthallmus
 Goiter
 Hipoglikemia
 La iha toleransia ba manas
 La iha toleransia ba malirin
 Polidiosi
 Poliuria
 Hipotensia postural
 Frakeza

H. SISTEMA REPRODUSAUN (REPPRODUCTION SYSTEM)

Orgaun genitalia Mane nian

 Forma
 Simetrisa
 Asimetris
 Esplika……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………

Limpeza

 Mos
 Fo’er

Orgaun genitalia Feto nian

Forma mamas(susun)

 Simetrisa
 Asimetris
 Iha bubu ruma (iha) (lae iha)
  Esplika……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………

Genitalia

 Simetrisa
 Asimetris
 Iha corrivamentu vaginal (keputihan) (iha) (lae iha)
 Esplika……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………............................................
 Sikulus mestrusaun……………………..loron
 Regular
 Lareguler

III. PADRASAUN ATIVIDADE LORON-LORON NIAN

No Atividade Iha uma Iha hospital

Saudavel Moras
1 Padraun han nian
2 Padraun hemu
3 Padraun eliminasaun
4 Padraun deskansa /toba
5 Padraun personal hygiene
6 Padraun atividade
7 Dependensia

Eskala ba mediasaun:

1. Presiza utiliza objetu ruma

2. Presiza ajuda minimu
3. Presiza ajuda no visilansia ruma
4. Presiza halo visilansia maximu
IV. PSIKOSOSIAL

Sosial/Interasaun

Relasaun ho kliente

 Konese
 La konese
 No seluk-seluk…………………………………………………………………………….........................

Apoiu husi Familia

 Ativu
 Menus
 La iha

Apoiu husi grupu/kolega/komunidade

 Iha
 Menus
 La iha

Reasaun ba iha interrasaun

 La koperativu
 Odiu malu
 Fasil ofendidu
 Defensiva
 Deskonfia
 Iha kontaktu matan
 Seluk tan…………………………………………………………………………………….
Konflitu ne’ebe mosu

 Funsaun
 Valór
 Seluk tan…………………………………………………………………………………….

ESPIRITUAL

Konseptu kona ba fiar moris nian

 Maromak
 Seluk tan…………………………………………………………………………………….

Fonte forsa esperansa wainhira moris

 Maromak
 Seluk tan…………………………………………………………………………………….

Ritual relijiozu ne’ebe fiar liu

 Orasaun
 Le biblia
 Seluk tan……………………………………………………………………………………

Ekipamentu ne’ebe nia presiza wainhira halo ritual relijiozu:

 Hahan
 Orasaun
 Aimoruk
 Material sira seluk
 Seluk tan…………………………………………………………………………………….

Fiar no iha konfiansa katak maromak sei ajuda atu hasoru situasaun saida de’it

 Sim
 Não
Fiar katak moras ne’ebe enfrenta bele diak

 Sim
 Não

Iha Presepsaun kona-ba kauza moras nian

 Kastigu
 Fó atensaun
 Seluk Tan…………………………………………………………………………………...

V. APOIO BA INVESTIGASAUN

Laboratórium (loron/data)………………………………………………………………………..

Utiliza resultadu tratamentu laboratóriu ikus nian

Ran Urine/mii KabenTasak Feces

Resultadu Valór Resultadu Valór Resultadu Valór Resultadu Valór
Resentemente Normal Resentemente Normal Resentemente Normal Resentemente Normal
(agora) (agora) (agora)

X-Ray

………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………

USG:
 …………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………

No Seluk seluk

:…………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………

VI. TRATAMENTU

No. Naran Ai-moruk, dose, Indikasaun Kontra Indikasaun Efeitu husi

maneira fó ai-moruk reasaun ai-moruk
1.

2.

3.

Analisa Data

No. Loron, data, horas Data fokus Etiologia Problema Asinatura

DS:

DO:

DS:
 DO:

DIAGNOSTIKU DE ENFERMAGEM

Bazeia ba problema ne’e iha prioridade liu tuir formula PES (Problema Etiologia Symptom)

No. Loron,data horas Diagnostiku Objektivu Intervensaun Rasional Asinatura

de
enfermagem
Goal:
Objetivu:

INPLEMENTASAUN BA ENFERMAGEM

No. Loron, data, horas Diagnostiku de Intervensaun Rasional Asinatura

Enfermagem

EVALUASAUN BA ENFERMAGEM

No. Loron, data, hora Evaluasaun Asinatura

S:
O:
A:
P:
Kriteria ba Avaliasaun
1. Se Kuandu halo kuidadus klínika la halo
2. Se kuandu halo kuidadus klínika la ho loloos
3. Se kuandu halo kuidadus klinika maibe la efetivu
4. Se kuandu halo kuidadus klinika ho efetivu
Formula baAvaliasaun:
Total Valór x 100
N
Kritéria ba evaluasaun
A: 80 – 100
B: 68 – 79,5
C: 55 – 67,5
D: 46 – 59,5
E: 0 – 45,5