STATUS PSIKIATRI

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : ………………………………………………….........
Jenis Kelamin : …………………………………………………………
Usia : …………………………………………………………
Agama : …………………………………………………………
Suku : …………………………………………………………
Pendidikan : …………………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………………
Status Pernikahan : …………………………………………………………
Status Pasien : …………………………………………………………
Ruang : …………………………………………………………
Tanggal Masuk Rumah Sakit : …………………………………………………………
Tanggal Pertama Kali Masuk Rumah Sakit : …………………………………………
II. RIWAYAT PSIKIATRI
A. Keluhan Utama
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
B. Riwayat Gangguan Sekarang
Autoanamnesis pada tanggal : ………………………………………………....
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
 Alloanamnesis pada tanggal : …………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
C. Riwayat Gangguan Dahulu
1. Riwayat gangguan psikiatri
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………….
2. Kondisi medis umum
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
3. Riwayat penggunaan zat psikoaktif
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
D. Riwayat Keluarga
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
 ……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
E. Riwayat Kehidupan Pribadi
1. Prenatal dan perinatal
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
2. Masa anak-anak awal (sampai usia 3 tahun)
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
3. Masa anak-anak pertengahan (3-11 tahun)
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
4. Masa anak-anak akhir (pubertas sampai masa remaja)
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
F. Riwayat Masa Dewasa
1. Pendidikan
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
2. Pekerjaan
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………......................
………………………………………………………………………………
3. Perkawinan
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
4. Agama
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
5. Aktivitas sosial
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
6. Riwayat militer
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
7. Riwayat pelanggaran hukum
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
 8. Riwayat psikoseksual
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
G. Situasi Hidup Sekarang
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
H. Impian Fantasi dan Nilai-Nilai
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
I. Persepsi Keluarga tentang Pasien
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
III. STATUS MENTAL
Diperiksa pada tanggal…………………………………………………………………..
A. Deskripsi Umum
1. Penampilan
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………....
2. Konsentrasi dan perhatian
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
3. Perilaku dan aktivitas psikomotor
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
4. Sikap terhadap pemeriksa
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
B. Pembicaraan
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
C. Mood, Afek, dan Keserasian
1. Mood : …………………………………………………………………
2. Afek : …………………………………………………………………
3. Keserasian : …………………………………………………………………
D. Pikiran/Proses Berpikir
1. Bentuk : …………………………………………………………………
2. Arus : …………………………………………………………………
3. Isi : …………………………………………………………………
E. Persepsi
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
F. Sensorium dan Kognisi
1. Taraf kesadaran
Kuantitas : …………………………………………………………
Kualitas : …………………………………………………………
2. Orientasi
Waktu : …………………………………………………………
Tempat : …………………………………………………………
Orang : …………………………………………………………
3. Daya ingat
Jangka panjang : …………………………………………………………
Jangka sedang : …………………………………………………………
Jangka pendek : …………………………………………………………
Segera : …………………………………………………………
4. Pengetahuan umum
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
5. Kemampuan membaca dan menulis
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
6. Kemampuan visuospasial
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
7. Kemampuan berpikir abstrak
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
8. Bakat kreatif
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
 9. Kemampuan menolong diri sendiri
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
G. Pengendalian Impuls
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
H. Daya Nilai dan Tilikan
1. Kesan nilai sosial : …………………………………………………………
2. Daya nilai realita : …………………………………………………………
3. Tilikan : …………………………………………………………
I. Taraf Dapat Dipercaya (Reliabilitas)
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

J. Global Assessment of Functioning (GAF) Scale

……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT
A. Pemeriksaan Tanda-Tanda Vital
Kesadaran umum : …………………………………………………………
Kesadaran : …………………………………………………………
Tekanan darah : …………………………………………………………
Frekuensi nadi : …………………………………………………………
Frekuensi napas : …………………………………………………………
Suhu : …………………………………………………………
Berat badan : …………………………………………………………
Tinggi badan : …………………………………………………………
Body Mass Index : …………………………………………………………
Kesan gizi : …………………………………………………………
B. Status Generalis
Kulit : …………………………………………………………
Kepala : …………………………………………………………
Rambut : …………………………………………………………
Mata : …………………………………………………………
THT : …………………………………………………………
Gigi dan mulut : …………………………………………………………
Leher : …………………………………………………………
Jantung : …………………………………………………………
…………………………………………………………
Paru : …………………………………………………………
…………………………………………………………
Abdomen : …………………………………………………………
…………………………………………………………
Punggung : …………………………………………………………
Alat Kelamin : …………………………………………………………
Anus : …………………………………………………………
Ekstremitas : …………………………………………………………
…………………………………………………………
C. Status Neurologis
1. Glasgow Coma Scale
E….M….V….
2. Pupil
Bentuk : …………………………………………………………
Diameter : …………………………………………………………
Refleks cahaya : Langsung ………………; Tidak langsung……………
3. Tanda Rangsang Meningeal
Kaku kuduk : …………………………………………………………
Brudzinsky I : …………………………………………………………
Brudzinsky II : …………………………………………………………
Kernig : …………………………………………………………
Lasegue : …………………………………………………………
 4. Pemeriksaan fungsi motorik
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
5. Pemeriksaan refleks fisiologis
Bicep : …………………………………………………………
Tricep : …………………………………………………………
Patella : …………………………………………………………
Achilles : …………………………………………………………
6. Pemeriksaan refleks patologis
Babinsky : …………………………………………………………
Oppenheim : …………………………………………………………
Chaddock : …………………………………………………………
Tromner : …………………………………………………………
Hoffman : …………………………………………………………
7. Pemeriksaan sensorik
Sensibilitas : …………………………………………………………
8. Pemeriksaan saraf otonom
Inkontinensia urin : …………………………………………………………
Inkontinensia alvi : …………………………………………………………
V. IKHTISAR TEMUAN BERMAKNA
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
VI. USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
VII. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL
Axis I : …………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
 Axis II : …………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
Axis III : …………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
Axis IV : …………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
Axis V : …………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
VIII. DAFTAR MASALAH
A. Organobiologis : …………………………………………………………………
B. Psikologis : …………………………………………………………………
C. Sosial : …………………………………………………………………
IX. PENATALAKSANAAN
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
X. PROGNOSIS
Quo ad vitam : …………………………………………………………………
Quo ad functionam : …………………………………………………………………
Quo ad sanationam : …………………………………………………………………