FUND HISTORIA CLÍNICA

ACIÒ
1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN
Fecha de ingreso: …………………………………………………………………………………………………………….

N
Nombres: ……………………………………………………………………… Sexo: …………… Edad: ……………...
Lugar y Fecha de Nacimiento: ………………………………………………………………………………………….
Edad: ………………………………………………………………………... Estado Civil: ………………………………..
Nivel de educación: …………………………………………………… Ocupación: …………………………………
Religión-Creencias: …………………………………………………………………………………………………………..
Domicilio: …………………………………………………………………………………………………………………………
Personas con las que vive: ……………………………………………………………………………………………….

2. MOTIVO DE CONSULTA (añadir que espera del tratamiento, de si mismo y de la familia)

…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
Usuario:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
Familia:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………

3. ENFERMEDAD ACTUAL (añadir pensamientos actuales sobre el consumo y familia)

…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
Apariencia General:………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
4. HISTORIA PERSONAL Y FAMILIAR
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
 FUND
…………………………………………………………………………………………………………………………………………

ACIÒ
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
5. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD

N
Tiempo de consumo: ……………………………………………………………………………………………………….
Primera experiencia: ……………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Tipo de sustancia: …………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
Frecuente consumo: ………………………………………………………………………………………………………..
Lugares de consumo: ……………………………………………………………………………………………………….
Situaciones/Días de mayor consumo: ………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
Personas con las que mayormente consumía: ………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
Decisión de Internación: (propia o ajena) …………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
Daños y perjuicios (causados a si mismo y a otros): …………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
Expresión biológica y psicológica frente al consumo: ……………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
Historia de recaídas: (en caso de que las haya-tratamiento y manejo que le llevaron a la recaída):
………………………………………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………

6. HISTORIA PERSONAL

Prenatal: ………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
Infancia: …………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
Niñez: ………………………………………………………………………………………………………………………………
 FUND
…………………………………………………………………………………………………………………………………………

ACIÒ
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
Adolescencia: …………………………………………………………………………………………………………………

N
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
Adultez: ……………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
Vejez: ……………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
Historia familiar: ………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
Escolar: …………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
Laboral: ……………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
Relaciones amorosas: ………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………

Área Sexual
 Inicio: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
 Experiencias (negativas o positivas):
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
 Orientación sexual:
……………………………………………………………………………………………………………………………
 FUND
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

ACIÒ
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Desarrollo social y adaptación

N
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Rasgos de características de la personalidad
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Riesgo o Vulnerabilidad:
Ocupación: ……………………………………………………………………………………..……………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Tiempo libre y recreación: ……………………………………..……………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Actitud de la familia: ………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
Redes de apoyo (Familiares, amistades, vecinos, religión, clubes, grupos de apoyo, clínicas, etc);
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
Estresores actuales: …………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
Consumidores cercanos: …………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
Sueño/vigilia: (conciliaciones de sueño o problemas, sueños de consumo u otras situaciones)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
Resentimientos: ....................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
Culpa: ………………………………………………………………………………………………………………………………
 FUND
…………………………………………………………………………………………………………………………………………

ACIÒ
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………

N
7. PSICO-DIAGNÓSTICO Y EVALUACIÓN
7.1 Exploración psicopatológica

Signos y síntomas por procesos mentales:

 Conciencia:

 Atención:

 Memoria:

 Lenguaje:

 Orientación:

 Pensamientos:

 Sensopercepción:

 Inteligencia:

 Afectividad:

 Voluntad:

 Sueño:

 Juicio raciocinio:

7.2 PRUEBAS PSICOMETRICAS A APLICARSE

H.T.P. (casa, árbol, persona) Frases incompletas de sack; inventario de depresión de Beck; Test de
ideación Suicida.

RESULTADOS H.T.P

CASA
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
 ARBOL
FUND
ACIÒ
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
PERSONA

N
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

INVENTARIO DE DEPRESIÓN DE BECK

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

FRASES INCOMPLETAS DE SACK

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

TEST IDEACIÓN SUICIDA

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Pruebas complementarias:
………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Formulación Diagnóstica:
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

8. DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
 FUND RESPONSABLE

ACIÒ PSI. CI.

………………………………………….

N
9. PLAN DE TRATAMIENTO INDIVIDUAL

FASE INICIAL DE TRATAMIENTO

NO. Objetivo Evolución No. Alcanzado En proceso Alcanzado

FASE MEDIA DEL TRATAMIENTO

FASE FINAL DEL TRATAMIENTO

____________________ ____________________
Paciente Profesional