‫مؤسسة العزلة للتربية اإلسالمي‬

YAYASAN PENDIDIKAN ISLAM (YPI)

AL-UZLAH
Akte Notaris No : C.207.HT.03.01-Th.2006
Sekretariat : Kp. Buniaga Rt. 02/06 Desa Ciherang Kec. Pacet Kab. Cianjur 43253
I. IDENTITAS SANTRI
NAMA : ……………………………………………………………………………………………………
NISM : ……………………………………………………………………………………………………
NISN : ……………………………………………………………………………………………………
NO. KIP : ……………………………………………………………………………………………………
NO. PKH : ……………………………………………………………………………………………………
NO. KKS : ……………………………………………………………………………………………………
NIK : ……………………………………………………………………………………………………
TEMPAT/TGL LAHIR : ……………………………………………………………………………………………………
JENIS KELAMIN : ……………………………………………………………………………………………………
AGAMA : ……………………………………………………………………………………………………
HOBI : ……………………………………………………………………………………………………
CITA-CITA : ……………………………………………………………………………………………………
KEWARGANEGARAAN : ……………………………………………………………………………………………………
KEBUTUHAN KHUSUS : ……………………………………………………………………………………………………
STATUS RUMAH : ……………………………………………………………………………………………………
STATUS MUKIM : ……………………………………………………………………………………………………
II. IDENTITAS ORANG TUA
NO KARTU KELUARGA : ……………………………………………………………………………………………………
A. AYAH
NIK AYAH : ……………………………………………………………………………………………………
NAMA AYAH : ……………………………………………………………………………………………………
PEKERJAAN AYAH : ……………………………………………………………………………………………………
PENDIDIKAN AYAH : ……………………………………………………………………………………………………
TELP. AYAH : ……………………………………………………………………………………………………
RATA-RATA PENGHASILAN : ……………………………………………………………………………………………………..
B. IBU
NIK IBU : ……………………………………………………………………………………………………
NAMA IBU : ……………………………………………………………………………………………………
PEKERJAAN IBU : ……………………………………………………………………………………………………
TELP. IBU : ……………………………………………………………………………………………………
C. WALI
HUBUNGAN WALI : ……………………………………………………………………………………………………
NIK WALI : ……………………………………………………………………………………………………
NAMA WALI : ……………………………………………………………………………………………………
PEKERJAAN WALI : ……………………………………………………………………………………………………
RATA-RATA PENGHASILAN: ……………………………………………………………………………………………………
III. ALAMAT RUMAH
RT/RW : ……………………………………………………………………………………………………
PROVINSI : ……………………………………………………………………………………………………
KAB/KOTA : ……………………………………………………………………………………………………
KECAMATAN : ……………………………………………………………………………………………………
KODE POS : ……………………………………………………………………………………………………