BIODATA MAHASISWA

PPG DALAM JABATAN TAHUN 2022

UIN SULTAN SYARIF KASIM RIAU
SESUAI FORMAT PANGKALAN DATA PERGURUAN TINGGI
(PD-DIKTI)

Nama* : Edi Hendra Gunawan

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Tempat Lahir* : Pintu Padang
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Jenis Kelamin : L
Laki-laki / P erempuan

Nama Ibu* : Nurmian

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Tanggal lahir* :
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Agama* :
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Kewarganegaraan* :
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NIK* :
………………………………………………………………………………………
:
………………………………………………………………………………………
NPWP :
………………………………………………………………………………………

Alamat

Jalan :
………………………………………………………………………………………
Dusun : ……………………………………………………… RT: …….. RW:……..

Kelurahan* : ……………………………………………………… Kode Pos:……………

Kecamatan* :
………………………………………………………………………………………
Jenis Tinggal :
………………………………………………………………………………………
Alat Transportasi :
………………………………………………………………………………………

Telepon :
………………………………………………………………………………………
HP :

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Penerima KPS* : Ya / Tidak

No.KPS :
………………………………………………………………………………………
Orang Tua

Ayah

NIK :
………………………………………………………………………………………
Nama :
………………………………………………………………………………………
Tanggal Lahir :
………………………………………………………………………………………
Pendidikan :
………………………………………………………………………………………
Pekerjaan :
………………………………………………………………………………………
Penghasilan :
………………………………………………………………………………………
Ibu

NIK :
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Nama :
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Tanggal Lahir :
………………………………………………………………………………………
Pendidikan :
………………………………………………………………………………………
Pekerjaan :
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Penghasilan :
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.........................., ......…………2022
Foto berwarna
3x4
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*) WAJIB DIISI