BIODATA MAHASISWA

PPG DALAM JABATAN TAHUN 2023

UNIVERSITAS ISLAM NEGERI FATAMWATI SUKARNO
BENGKULU
SESUAI FORMAT PANGKALAN DATA PERGURUAN TINGGI (PD-
DIKTI)

Nama* :
………………………………………………………………………………………
TempatLahir* :
………………………………………………………………………………………
JenisKelamin : Laki-laki / P erempuan

NamaIbu* :
………………………………………………………………………………………
Tanggallahir* :
………………………………………………………………………………………
Agama* :
………………………………………………………………………………………
Kewarganegaraan* :
………………………………………………………………………………………
NIK* :
………………………………………………………………………………………
NISN :
………………………………………………………………………………………
NPWP :
………………………………………………………………………………………

Alamat

Jalan :
………………………………………………………………………………………
Dusun : ……………………………………………………… RT: …….. RW:……..

Kelurahan* : ……………………………………………………… Kode Pos:……………

Kecamatan* :
………………………………………………………………………………………
JenisTinggal :
………………………………………………………………………………………
AlatTransportasi :
………………………………………………………………………………………

Telepon :
………………………………………………………………………………………
HP :

………………………………………………………………………………………
PenerimaKPS* : Ya / Tidak

No.KPS :
………………………………………………………………………………………
Orang Tua

Ayah

NIK :
………………………………………………………………………………………
Nama :
………………………………………………………………………………………
TanggalLahir :
………………………………………………………………………………………
Pendidikan :
………………………………………………………………………………………
Pekerjaan :
………………………………………………………………………………………
Penghasilan :
………………………………………………………………………………………
Ibu

NIK :
………………………………………………………………………………………
Nama :
………………………………………………………………………………………
TanggalLahir :
………………………………………………………………………………………
Pendidikan :
………………………………………………………………………………………
Pekerjaan :
………………………………………………………………………………………
Penghasilan :
………………………………………………………………………………………

.........................., ......…………2023
Foto berwarna
3x4
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*) WAJIB DIISI