LAMPIRAN

PERATURAN KOMISI PEMILIHAN UMUM

NOMOR 15 TAHUN 2023
TENTANG KAMPANYE PEMILIHAN UMUM

MODEL – KAMPANYE PEMILU

ANGGOTA DPRD KABUPATEN / KOTA

PELAKSANA KAMPANYE
KABUPATEN BANGGAI KEPULAUAN

KAMPANYE PEMILU
DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KABUPATEN/KOTA

Nama Partai Politik : ……………………………………...............................

Nama urut Partai Politik
Peserta pemilu : ……………………………………...............................
Visi : ……………………………………...............................
Misi : ……………………………………...............................
Program : ……………………………………...............................
Rekening Khusus Dana Kampanye Pemilu
1. Nomor rekening : ….......…...….......…...
2. Nama Bank : ….......…...….......…...
3. Nama Pemilik Rekening : ….......…...….......…...
Bersama ini menyampaikan nama Pelaksana Kampanye Pemilu, Petugas
Kampanye Pemilu, Organisasi Penyelenggara Kegiatan dan Alamat Akun Media
Sosial tersebut *), yaitu:
A. PELAKSANA KAMPANYE PEMILU:
1. Nama Lengkap : ………………………………………………………………….
Nik : ………………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………………….
………………………………………………………………….
Pekerjaan : ………………………………………………………………….
2. Nama Lengkap : ………………………………………………………………….
Nik : ………………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………………….
………………………………………………………………….
Pekerjaan : ………………………………………………………………….
3. Nama Lengkap : ………………………………………………………………….
Nik : ………………………………………………………………….
 Alamat : ………………………………………………………………….
………………………………………………………………….
Pekerjaan : ………………………………………………………………….
4. Nama Lengkap : ………………………………………………………………….
Nik : ………………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………………….
………………………………………………………………….
Pekerjaan : ………………………………………………………………….
5. Nama Lengkap : ………………………………………………………………….
Nik : ………………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………………….
………………………………………………………………….
Pekerjaan : ………………………………………………………………….
6. Nama Lengkap : ………………………………………………………………….
Nik : ………………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………………….
………………………………………………………………….
Pekerjaan : ………………………………………………………………….
7. Nama Lengkap : ………………………………………………………………….
Nik : ………………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………………….
………………………………………………………………….
Pekerjaan : ………………………………………………………………….
8. Nama Lengkap : ………………………………………………………………….
Nik : ………………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………………….
………………………………………………………………….
Pekerjaan : ………………………………………………………………….
9. Nama Lengkap : ………………………………………………………………….
Nik : ………………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………………….
………………………………………………………………….
Pekerjaan : ………………………………………………………………….
10. Nama Lengkap : ………………………………………………………………….
Nik : ………………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………………….
………………………………………………………………….
Pekerjaan : ………………………………………………………………….
11. Nama Lengkap : ………………………………………………………………….
Nik : ………………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………………….
………………………………………………………………….
Pekerjaan : ………………………………………………………………….
12. Nama Lengkap : ………………………………………………………………….
Nik : ………………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………………….
………………………………………………………………….
Pekerjaan : ………………………………………………………………….
13. Nama Lengkap : ………………………………………………………………….
Nik : ………………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………………….
………………………………………………………………….
Pekerjaan : ………………………………………………………………….
14. Nama Lengkap : ………………………………………………………………….
Nik : ………………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………………….
………………………………………………………………….
Pekerjaan : ………………………………………………………………….
15. Nama Lengkap : ………………………………………………………………….
Nik : ………………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………………….
………………………………………………………………….
Pekerjaan : ………………………………………………………………….
16. Nama Lengkap : ………………………………………………………………….
Nik : ………………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………………….
………………………………………………………………….
Pekerjaan : ………………………………………………………………….
17. Nama Lengkap : ………………………………………………………………….
Nik : ………………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………………….
………………………………………………………………….
Pekerjaan : ………………………………………………………………….
18. Nama Lengkap : ………………………………………………………………….
Nik : ………………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………………….
 ………………………………………………………………….
Pekerjaan : ………………………………………………………………….
19. Nama Lengkap : ………………………………………………………………….
Nik : ………………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………………….
………………………………………………………………….
Pekerjaan : ………………………………………………………………….
20. Nama Lengkap : ………………………………………………………………….
Nik : ………………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………………….
………………………………………………………………….
Pekerjaan : ………………………………………………………………….
21. Nama Lengkap : ………………………………………………………………….
Nik : ………………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………………….
………………………………………………………………….
Pekerjaan : ………………………………………………………………….
22. Nama Lengkap : ………………………………………………………………….
Nik : ………………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………………….
………………………………………………………………….
Pekerjaan : ………………………………………………………………….
23. Nama Lengkap : ………………………………………………………………….
Nik : ………………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………………….
………………………………………………………………….
Pekerjaan : ………………………………………………………………….
24. Nama Lengkap : ………………………………………………………………….
Nik : ………………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………………….
………………………………………………………………….
Pekerjaan : ………………………………………………………………….
25. Nama Lengkap : ………………………………………………………………….
Nik : ………………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………………….
………………………………………………………………….
Pekerjaan : ………………………………………………………………….
Dst..
B. PETUGAS KAMPANYE PEMILU:
1. Nama lengkap : ……………………………………..................
Nik : ……………………………………..................
Alamat : ……………………………………..................
……………………………………..................
Pekerjaan/Jabatan : ……………………………………..................
No. Hp : ……………………………………..................
2. Nama lengkap : ……………………………………..................
Nik : ……………………………………..................
Alamat : ……………………………………..................
……………………………………..................
Pekerjaan/Jabatan : ……………………………………..................
No. Hp : ……………………………………..................
3. Nama lengkap : ……………………………………..................
Nik : ……………………………………..................
Alamat : ……………………………………..................
……………………………………..................
Pekerjaan/Jabatan : ……………………………………..................
No. Hp : ……………………………………..................
4. Nama lengkap : ……………………………………..................
Nik : ……………………………………..................
Alamat : ……………………………………..................
……………………………………..................
Pekerjaan/Jabatan : ……………………………………..................
No. Hp : ……………………………………..................
5. Nama lengkap : ……………………………………..................
Nik : ……………………………………..................
Alamat : ……………………………………..................
……………………………………..................
Pekerjaan/Jabatan : ……………………………………..................
No. Hp : ……………………………………..................
6. Nama lengkap : ……………………………………..................
Nik : ……………………………………..................
Alamat : ……………………………………..................
……………………………………..................
Pekerjaan/Jabatan : ……………………………………..................
No. Hp : ……………………………………..................
7. Nama lengkap : ……………………………………..................
 Nik : ……………………………………..................
Alamat : ……………………………………..................
……………………………………..................
Pekerjaan/Jabatan : ……………………………………..................
No. Hp : ……………………………………..................
8. Nama lengkap : ……………………………………..................
Nik : ……………………………………..................
Alamat : ……………………………………..................
……………………………………..................
Pekerjaan/Jabatan : ……………………………………..................
No. Hp : ……………………………………..................
Dst..
C. ORGANISASI PENYELENGGARA KEGIATAN : …………………………………...
D. AKUN MEDIA SOSIAL

Jenis Aplikasi Nama Akun Nama

No Media Sosial Admin/Pengelola
Media Sosial serta Alamat url Akun Media Sosial
1. 1. 1.
2. 2.
3. 3.
2. 1. 1.
2. 2.
3. 3.
3. 1. 1.
2. 2.
3. 3.

Demikian untuk menjadi maklum.

Salakan, November 2023
Yang Mengajukan,

……………..................

Tembusan disampaikan kepada:

1. 1 (satu) rangkap untuk Bawaslu Kab. Bangkep
2. 1 (satu) rangkap untuk Kapolres Bangkep
Catatan:
Jumlah Pelaksana Kampanye Pemilu, Petugas Kampanye Pemilu, Organisasi
Penyelenggara Kegiatan dan Akun Media Sosial dapat menyesuaikan.