FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT

DARURAT (TRAUMA)

Nama : …………………………………………. No Medrec : …… …………………………….

Umur : …………………………………………. Tanggal Masuk : ………………………………….
Jenis Kelamin : ………………………………………….. Jam : …………………………………..
Kasus : ……………………………………………
PRIMARY SURVEY:
TINDAKAN:
Respon:
 Alert  Verbal  Pain  Unresponse

Airway :  Suctioning
 Bersih  OPA
 Tidak bersih: (jabarkan berdasarkan hasil LLF)  NPA
……………………………………………………………………….  ETT
……………………………………………………………..………..  Neck Collar
……………………………………………………………………….  ……………………………………………………………
 Data lain yang mendudukung  ………………………………………………………………
……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….

Breathing:  Oksigen :…………………………………..L/menit

 Pergerakan dada : ……………………………………………..  Nasal kanul
 Frekuensi nafas : ……………………………………………  Rebreathing Mask
 Suara nafas : ………………………………………………  Non Rebreathing Mask
 Perkusi dada : ……………………………………………  BVM
 Data lain yang mendukung : ………………………………  ……………………………………………………
…………………………………………………………………………

Circulation:  Jumlah IV Line: ………………………………..

 Nadi : ………………………………………………………….  Jenis Cairan : ………………………………..
 Akral : ………………………………………………………….  Kateter urin /diuresis : …………………
 Kesadaran:……………………………………………………….  Monitor EKG / EKG : ……………………….
 Data lain yang mendukung: ……………………………….  …………………………………………………………
………………………………………………………………………….. …………………………………………………………
……………………………………………………………………………

Resusitasi Jantung – Paru :

Waktu mulai : …………………………………….. Waktu selesai:

………………………………………………………………………………………..
Peanggunaan Monitor EKG: …………………. Penggunaan defibrillator :
……………………………………………………………………….
Volume cairan masuk: ………………………………………………….Penggunaan Obat obatan:
……………………………………………………………………

Evaluasi:
 Kesadaran/GCS ……………………..  Nadi …………………………  Respirasi…………………  Urin output……………………..

Disability
 GCS : ……………(E…. M……V……..)  pupil:………………………  Lateralisasi Motorik : ………………………………………………………..
 Data lain yang mendukung: ……………………………… …………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
.

Exposure
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………..

Gastric Tube: ………………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………

SECONDARY SURVEY:

Tanda Vital:

 Nadi : ………………………….  Tekanan Darah : …………………………….

 Respirasi : ………………………….  Suhu : ……………………………

Pemeriksaan Head to Toe dan Colok lubang :

Kepala dan leher: .......................................................................................

…………………………………………………………………………………… .......................................................................................
……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………... Punggung
……………………………………………………………………………………
.......................................................................................
...................................................................................... ……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
Dada ……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………… .......................................................................................
…………………………………………………………………………………… ......................................................................................
…………………………………………………………………………………...
Pelvis dan Ekstremitas
.......................................................................................
....................................................................................... ……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
Abdomen ……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………... ……………………………………………………………………………………
....................................................................................... .......................................................................................
....................................................................................... ......................................................................................

.......................................................................................

Anamnesis: (KOMPAK / SAMPLE)

KELUHAN : ………………………………………………………………………………………………………………………………………

Obat : ………………………………………………………………………………………………………………………………………

MAKAN : ……………………………………………………………………………………………………………………………………

PENYAKIT : ………………………………………………………………………………………………………………………………………

ALERGI : ……………………………………………………………………………………………………………………………………..

KEJADIAN : ……………………………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………………..
HASIL PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK :

RO :…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

CT SCAN : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

USG : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

LAB : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

LAINNYA: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Program Terapi:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
ANALISA DATA

DATA ETIOLOGI DIAGNOSA KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan berdasarkan prioritas:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….....
............................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................

NURSING CARE PLAN

No Tujuan dan Kriteria Intervensi Rasional

DX

IMPLEMENTASI

Hari/Tanggal No DX Implementasi Evaluasi

Catatan Pasien Keluar UGD:
Keadaan Umum:
Kesadaran: …………………, GCS : ………………….
Tanda Vital: TD: ………………….. N: ………………….. R: ……………………….. S: …………………… SO2: ………………………….
Diagnosa Medis: ………………………………………………………………………………………………………………

Terpasang alat:
Tindakan yang telah dilakukan:

Obat obatan yang telah diberikan:

Pasien Keluar:
 Rawat inap di ………………………….  Menolak Rawat………………  Di rujuk Ke RS lain: ……………. Alasan di rujuk:
………………………..…  Pulang / Meninggal, Tanggal:………….…… Jam: ……..WIB
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT
DARURAT (NON TRAUMA)
Nama : …………………………………………. No Medrec : …… …………………………….
Umur : …………………………………………. Tanggal Masuk : ………………………………….
Jenis Kelamin : ………………………………………….. Jam : …………………………………..
Kasus : ……………………………………………
PRIMARY SURVEY:
TINDAKAN:
Respon:
 Alert  Verbal  Pain  Unresponse

Airway :  Suctioning
 Bersih  OPA
 Tidak bersih: (jabarkan berdasarkan hasil LLF)  NPA
……………………………………………………………………….  ETT
……………………………………………………………..………..  ……………………………………………………………
 Data lain yang mendudukung  ………………………………………………………………
……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….

Breathing:  Oksigen :…………………………………..L/menit

 Pergerakan dada : ……………………………………………..  Nasal kanul
 Frekuensi nafas : ……………………………………………  Rebreathing Mask
 Suara nafas : ………………………………………………  Non Rebreathing Mask
 Perkusi dada : ……………………………………………  BVM
 Data lain yang mendukung : ………………………………  ……………………………………………………
…………………………………………………………………………

Circulation:  Jumlah IV Line: ………………………………..

 Nadi : ………………………………………………………….  Jenis Cairan : ………………………………..
 Akral : ………………………………………………………….  Kateter urin /diure sis : …………………
 Kesadaran:……………………………………………………….  Monitor EKG / EKG : ……………………….
 Data lain yang mendukung: ……………………………….  …………………………………………………………
………………………………………………………………………….. …………………………………………………………
……………………………………………………………………………

Resusitasi Jantung – Paru :

Waktu mulai : …………………………………….. Waktu selesai:

………………………………………………………………………………………..
Peanggunaan Monitor EKG: …………………. Penggunaan defibrillator :
……………………………………………………………………….
Volume cairan masuk: …………………………………………………..Penggunaan Obat obatan:
………………………………………………………………………

Evaluasi:
 Kesadaran/GCS ……………………..  Nadi …………………………  Respirasi…………………  Urin output……………………..

SECONDARY SURVEY:

Tanda Vital:
 Nadi : ………………………….  Tekanan Darah : …………………………….

 Respirasi : ………………………….  Suhu : ……………………………

KELUHAN UTAMA DAN RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI

Keluhan Utama:……………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Riwayat Kesehatan:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
........................................................................................................................................................................

Pemeriksaan Fisik:

HASIL PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

RO :…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

CT SCAN : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

USG : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

LAB : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

LAINNYA: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Terapi yang diberikan:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

ANALISA DATA

DATA ETIOLOGI DIAGNOSA KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan berdasarkan prioritas:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

NURSING CARE PLAN

No Tujuan dan Kriteria Intervensi Rasional

DX
IMPLEMENTASI

Hari/ No DX Implementasi Evaluasi

Tanggal

Catatan Pasien Keluar UGD:

Keadaan Umum:
Kesadaran: ………………… GCS : ………………….
Tanda Vital: TD: ………………….. N: ………………….. R: ……………………….. S: …………………… SO2: ………………………….
Dagnosa Medis: ………………………………………………………………………………………………………………

Terpasang alat:
Tindakan yang telah dilakukan:
Obat obatan yang telah diberikan:

Pasien Keluar:
 Rawat inap di ………………………………  Menolak Rawat………………  Di rujuk Ke RS lain: …………………………… Alasan di
rujuk: ………………………..…  Pulang/Meninggal, tanggal: ……………….…… Jam: …………..WIB