No.

RM : P/L
Nama :
PENGKAJIAN AWAL MEDIS Umur :
ANAK Tgl Lahir :

Ruangan : ……………………………………………………… Tanggal : …………………………………

Jam : ………………………………
Rujukan : Ya, dari RS ………………… Puskesmas …………………… Praktek ……………………
Lainnya …………………
Diagnosis Rujukan ………………………………………………………
Tidak Datang Sendiri Diantar

DPJP : …………………………………………………………………
ANAMNESIS Tanggal : …………………………
Jam : ……………………………
:
Keluhan Utama …………………………………………………………………………………………
…………………………
:
Riwayat Penyakit Sekarang …………………………………………………………………………………………
…………………………
:
…………………………………………………………………………………………
…………………………
:
…………………………………………………………………………………………
…………………………
:
Riwayat Penyakit Dahulu …………………………………………………………………………………………
…………………………
:
…………………………………………………………………………………………
…………………………
:
Riwayat Penyakit Keluarga …………………………………………………………………………………………
…………………………
:
…………………………………………………………………………………………
…………………………
:
Riwayat Kehamilan dan …………………………………………………………………………………………
Persalinan …………………………
:
…………………………………………………………………………………………
…………………………
:
Riwayat Makanan …………………………………………………………………………………………
…………………………
:
…………………………………………………………………………………………
…………………………
:
…………………………………………………………………………………………
Riwayat Pertumbuhan dan …………………………
Perkembangan :
…………………………………………………………………………………………
…………………………

RM 38-1
Riwayat Imunisasi :

Riwayat Pengobatan (termasuk obat yang sedang dikonsumsi)

Nama Obat Dosis Waktu Penggunaan Terakhir
1. ………………………… …………………………… …………………………………………
…………………………… …………………………………………
2. ………………………… …………………………… …………………………………………
…………………………… …………………………………………
3. ………………………… …………………………… …………………………………………
…………………………… …………………………………………
4 ………………………… …………………………… …………………………………………
…………………………… …………………………………………

PEMERIKSAAN FISIK
:
1. Keadaan Umum
……………………………………………………………………………………………………………………

2. : TD: ……… mmHg t: ………0C N: ………. kali/menit RR: ……….. kali/menit Skor
Tanda Vital
Nyeri: …………
3. Status Gizi : BB: ……… kg TB:……...cm LK .................cm
:
4. Kepala ……………………………………………………………………………………………………………………
………………………………
:
5. Leher ……………………………………………………………………………………………………………………
………………………………
:
6. Dada ……………………………………………………………………………………………………………………
………………………………
:
7. Jantung ………………………………………………………………………………………………………
………………………………
:
8. Paru ……………………………………………………………………………………………………………………
………………………………
:
9. Abdomen ……………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………….
:
10. Genitalia ……………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………….
:
11. Ekstremitas ……………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………….

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

DIAGNOSIS ICD 10
1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.

RM 38-2
RENCANA TATA LAKSANA MEDIS

TERAPI (STANDING ORDER)

Yang Melakukan Pengkajian

Tanggal / Jam :
DPJP

(……………………………......……)
Tanda tangan dan nama lengkap

RM 38-3