Professional Documents
Culture Documents
MR. 27b Form Pindah RS
MR. 27b Form Pindah RS
1/2
Prosedur :
2. ……………………………………………………………………… 2. ………...........…….
ICD 9CM :
3. ……………………………………………………………………… 3. .………...........……
4. …………...........….
4. ………………………………………………………………………
2/2
Nama Pasien : No. RM : Tgl. Lahir: Jenis Kelamin : L / P
BauBau, ……………………
DPJP RS. Yang Menerima, DPJP RS. Yang Mengirim,
Tanda Tangan dan Nama Lengkap Tanda Tangan dan Nama Lengkap
Petugas Transfer
3/2