RS ....................................................

PINDAH RUMAH SAKIT

NamaPasien : No. RM : Tgl.Lahir: JenisKelamin : L /Pr

Tgl.Masuk : Tgl.Pindah : NamaRumahSakitdanAlamat yang dituju :

PenanggungPembayaran : DPJP RS. Pengirim : DPJP RS. Penerima :

Tanda Vital pada saat pindah Alasan Pindah Rumah Sakit :

: Suhu.............................. o C Nadi ........................x/menit Fasilitas Kurang Permintaan Keluarga
Tensi ........................ mmHg Respirasi .............. x/menit Tempat Penuh  Lain-lain ……………

Transportasi : Kendaraan Umum/Pribadi Pendamping :Dokter Perawat

Ambulance RS Ambulance 118 / 119  Ambulance Polisi Keluarga Tidakada
Lainnya :…………………………………………………
PemeriksaanFisis : …………………………………………………………………………………………………
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PemeriksaanPenunjang / …………………………………………………………………………………………………
Diagnostik : …………………………………………………………………………………………………
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Terapi / Pengobatan selama di …………………………………………………………………………………………………
Rumah Sakit : …………………………………………………………………………………………………
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………….………………………………………………………………………………………
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Konsultasi : …………………………………………………………………………………………………
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Diagnosis Utama : ……………………………………………………………………… ICD 10 : ……………………

Diagnosis 1. ……………………………………………………………………… 1. ………...........…….

Sekunder :
2. ……………………………………………………………………… 2. ………...........…….
ICD 10 : 3. ……...........….……
3. ………………………………………………………………………
4. ……...........……….
4. ………………………………………………………………………
Tindakan / 1. ……………………………………………………………………… 1. ………...........…….
Prosedur :
2. ……………………………………………………………………… 2. ………...........…….
ICD 9CM :
3. ……………………………………………………………………… 3. .………...........……
4. …………...........….
4. ………………………………………………………………………
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 Nama Pasien : No. RM : Tgl. Lahir: Jenis Kelamin : L / P

Alergi (ReaksiObat) Tidak

Ya, Sebutkan :1. ..................................................................................................................................................
2. ..................................................................................................................................................
3............................................................................................................................ .......................
Diet …………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………
RencanaPerawatan …………………………………………………………………………………………………
(Plan of care) …………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………
TerapiPindah : NamaObat Jumlah Dosis Frekuensi Cara Pemberian

Follow Up selama proses transfer

Jam KondisiPasien TekananDarah Pernapasan Nadi Lain-lain

Makassar, ……………………
DPJP RS. Yang Menerima, DPJP RS. Yang Mengirim,

Tanda Tangan dan Nama Lengkap Tanda Tangan dan Nama Lengkap

Petugas Transfer

Tanda Tangan dan Nama Lengkap

Lembar1 : RS. Pengirim

Lembar2 : RS. Penerima

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