FORMAT PENGKAJIAN DAN ANALISIS TINDAKAN

PRAKTEK KLINIK DASAR KEPERAWATAN

Nama mahasiswa : ……………………………………

Tempat praktek : ……………………………………
Tanggal : ……………………………………

I. IDENTITAS DIRI KLIEN

Inisial nama : ……………………….…….… Suku : ………………….…………....
Umur : ……………………….…….… Pendidikan : …………….…………………
J. kelamin : ………………………..……… Pekerjaan : …………………………….…
Alamat : ……………………………..… Lama bekerja : .………………...………….…
……………………………….. Tanggal MRS : ………………….……………...
Status : …………………………….…. Tanggal Pengkajian : …………………………...
Agama : ………………………….…..… Sumber Informasi : …………………………..

II. RIWAYAT PENYAKIT

1. Keluhan utama saat masuk RS: .
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

2. Riwayat penyakit sekarang:

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

3. Riwayat Penyakit Dahulu

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

4. Genogram:

III. PENGKAJIAN SAAT INI (MULAI HARI PERTAMA SAUDARA MERAWAT

KLIEN)
Persepsi dan pemeliharaan kesehatan (Pengetahuan tentang penyakit/perawatan)
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
1. Pola nutrisi/metabolic Program diit RS:

a. Intake makanan :
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
b. Intake cairan :
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
 ……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

2. Pola eliminasi
a. Buang air besar
:…………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
b. Buang air kecil
:…………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

3. Pola aktifitas dan latihan:

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Mobilitas di tempat tidur
Berpindah
Ambulasi/ROM
0: mandiri, 1: alat Bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4:
tergantung total

3. Oksigenasi:
:
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
4. Pola tidur dan istirahat (lama tidur, gangguan tidur, perawasan saat bangun tidur)

:
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

5. Pola persepsual (penglihatan, pendengaran, pengecap, sensasi):

:
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

6. Pola persepsi diri (pandangan klien tentang sakitnya, kecemasan, konsep diri)

:
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

7. Pola seksualitas dan reproduksi (fertilitas, libido, menstuasi, kontrasepsi, dll.)

:
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

8. Pola peran hubungan (komunikasi, hubungan dengan orang lain, kemampuan keuangan):

:
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
9. Pola managemen koping-stess (perubahan terbesar dalam hidup pada akhir-akhir ini):

:
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

10. Sistem nilai dan keyakinan (pandangan klien tentang agama, kegiatan keagamaan, dll)

:
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

IV. PEMERIKSAAN FISIK

TD : mm/Hg R : x/m

N : x/menit S : C

BB/TB Sebelum sakit : .…kg/…cm BB/TB Sesudah sakit : .…kg/…cm

V. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………

2. Pemeriksaan Tanda-tanda Vital

Tanda-tanda vital (TTV) yang diperiksa meliputi:
a. Tekanan Darah (TD) : ……… mmHg
b. Nadi : ……..x/menit
c. Suhu : ……..0C
d. Respiratory Rate (RR) : ……x/menit
e. TB : ..........cm, ; BB: ..........Kg.
f. Nyeri :
 1) Numeric Rating Scale

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
No Pain Moderate Worst Possible 2) Verbal Rating Scale

No Pain Mild Pain Moderate Severe Very Severe Worst Possible

2) Wong & Baker Faces Rating Scale

3. Pemeriksaan Wajah
a. Mata
………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………
b. Hidung
………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………
c. Mulut
………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………
d. Telinga
………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………
4. Pemeriksaan Kepala, Dan Leher
a. Kepala
Inspeksi : Bentuk kepala (dolicephalus/lonjong, Brakhiocephalus/ bulat), kesimetrisan (+/- ).

Hidrochepalus ( + / - ), Luka ( + / - ), darah ( +/-), Trepanasi ( + / - ).

Palpasi: Nyeri tekan ( + / - ), fontanella/pada bayi (cekung / tidak)

b. Pemeriksaan Rambut
Ispeksi dan Palpasi :Penyebaran (merata / tidak), Bau …. rontok (+/-), warna ..........

Alopesia ( + / - ), Hirsutisme ( + / - ), alopesia ( + / - )

b. Leher
Inspeksi : Bentuk leher (simetris atau asimetris), peradangan ( + / - ), jaringan parut ( + / - ),
perubahan warna ( + / - ), massa ( + / - )

Palpasi : Pembesaran kelenjar limfe ( + / - ), pembesaran kelenjar tiroid ( + / - ), posisi trakea

(simetris/tidak simetris), pembesaran Vena jugularis ( + / - )

5. Pemeriksaan Thoraks/dada
a. Pemeriksaan Paru
INSPEKSI

- Bentuk torak (Normal chest / Pigeon chest / Funnel chest / Barrel chest),
- Susunan ruas tulang belakang (Kyposis / Scoliosis / Lordosis), - Bentuk dada
(simetris / asimetris), - keadaan kulit ?
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
- Retrasksi otot bantu pernafasan : Retraksi intercosta ( + / - ), retraksi
suprasternal ( + /), Sternomastoid ( + / - ), pernafasan cuping hidung ( + / - ).
- Pola nafas : (Eupnea / Takipneu / Bradipnea / Apnea / Chene Stokes / Biot’s /
Kusmaul)
- Amati : cianosis ( + / - ), batuk (produktif / kering / darah ). PALPASI
- Pemeriksaan taktil / vocal fremitus : getaran antara kanan dan kiri teraba (sama /
tidak sama). Lebih bergetar sisi ............................

PERKUSI

- Area paru : ( sonor / Hipersonor / dullnes )PR

AUSKULTASI

- Suara nafas Area Vesikuler : ( bersih / halus / kasar ) , Area Bronchial :

( bersih / halus / kasar ) Area Bronkovesikuler ( bersih / halus / kasar ) PR.
- Suara Ucapan Terdengar : Bronkophoni ( + / - ), Egophoni ( + / - ), Pectoriloqui (
+ / - ) PR
 - Suara tambahan Terdengar : Rales ( + / - ), Ronchi ( + / - ), Wheezing ( + / - ),
Pleural fricion rub ( + / - ), bunyi tambahan lain ……………………. PR - Keluhan lain
yang dirasakan terkait Px. Torak dan Paru : ................

b. Pemeriksaan Jantung
INSPEKSI : Ictus cordis ( + / - ), pelebaran ........cm

PALPASI : Pulsasi pada dinding torak teraba : ( Lemah / Kuat / Tidak teraba )
PERKUSI:

Batas-batas jantung normal adalah :

Batas atas : ………………….. ( N = ICS II )

Batas bawah : …....................... ( N = ICS V)

Batas Kiri : …………………... ( N = ICS V Mid Clavikula Sinistra)

Batas Kanan : ……………….. ( N = ICS IV Mid Sternalis Dextra)

AUSKULTASI:
BJ I terdengar (tunggal / ganda, ( keras / lemah ), ( reguler / irreguler )

BJ II terdengar (tunggal / ganda ), (keras / lemah), ( reguler / irreguler )

Bunyi jantung tambahan : BJ III ( + / - ), Gallop Rhythm (+ / -), Murmur (+ /

- ) Keluhan lain terkait dengan

jantung : ............................................................

6. Pemeriksaan Abdomen
INSPEKSI
- Bentuk abdomen: (cembung/cekung/datar), Massa/Benjolan (+/-), Kesimetrisan (+/-),
- Bayangan pembuluh darah vena (+ /-)
AUSKULTASI

- Frekuensi peristaltic usus ........... x/menit ( N = 5 – 35 x/menit, Borborygmi ( + / - )

PALPASI

- Palpasi Hepar : diskripsikan: Nyeri tekan (+/-), pembesaran (+/-), perabaan (keras /
lunak), permukaan (halus / berbenjol-benjol), tepi hepar (tumpul / tajam). (N = hepar
tidak teraba).
- Palpasi Lien : Gambarkan garis bayangan Schuffner (PR)dan pembesarannya ............
Dengan Bimanual lakukan palpasi dan diskrpisikan nyeri tekan terletak pada garis
Scuffner ke berapa ? .............( menunjukan pembesaran lien )

- Palpasi Appendik : Buatlah garis bayangan untuk menentukan titik (Mc. Burney). nyeri
tekan ( + / - ), nyeri lepas ( + / - ), nyeri menjalar kontralateral ( + / - ).
 - Palpasi Ginjal : Bimanual diskripsikan : nyeri tekan( + / - ), pembesaran ( + / - ). (N =
ginjal tidak teraba).
PERKUSI

- Normalnya hasil perkusi pada abdomen adalah tympani.

- Keluhan lain yang dirasakan terkait dengan Px. Abdomen : ..............

7. Pemeriksaan Genetalia dan Rektal

a. Genetalia Pria
INSPEKSI
- Rambut pubis (bersih / tidak bersih ), lesi ( + / - ), benjolan ( + / - ) Lubang uretra :
penyumbatan ( + / - ), Hipospadia ( + / - ), Epispadia ( + / - ) PR

PALPASI

- Penis : nyeri tekan ( + / - ), benjolan ( + / - ), cairan ...................... Scrotum dan testis :

beniolan ( + / - ), nyeri tekan ( + / - ),

- Kelainan-kelainan yang tampak pada scrotum :

- Hidrochele ( + / - ), Scrotal Hernia ( + / - ), Spermatochele ( + / - ) Epididimal
Mass/Nodularyti ( + / - ) Epididimitis ( + / - ), Torsi pada saluran sperma ( + / - ), Tumor
testiscular ( + / - )
Inspeksi dan palpasi Hernia :

Inguinal hernia ( + / - ), femoral hernia ( + / - ), pembengkakan ( + / - )

b. Pada Wanita
INSPEKSI
Kebersihan rambut pubis (bersih / kotor), lesi ( + / - ),eritema ( + / - ), keputihan (+/ - ),
peradangan ( + / - ).Lubang uretra : stenosis /sumbatan ( + / - )

8. Pemeriksaan Punggung Dan Tulang Belakang

………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………

9. Pemeriksaan Ektremitas/Muskuloskeletal
INSPEKSI

- Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris / asimetris), deformitas (+ / -), fraktur (+ /-) lokasi
fraktur …, jenis fraktur…… kebersihan luka……, terpasang Gib ( + / - ), Traksi ( + / - )
PALPASI

- Oedem : Lingkar lengan: ………… Lakukan uji kekuatan otot:

 c. Pemeriksaan Kuku
Inspeksi dan palpasi

……………………………………………………………………………………………………………………………………………

10. Pemeriksaan Fungsi Pendengaran/Penghidu/tengorokan:

Uji ketajaman pendengaran:Tes bisik, Dengan arloji, Uji weber : seimbang / lateralisasi
kanan / lateralisasi kiri, Uji rinne : hantaran tulang lebih keras / lemah / sama dibanding
dengan hantaran udara, Uji swabach : memanjang / memendek / sama

Uji Ketajaman Penciuman dengan menggunakan rangsang bau-bauan.

Pemeriksaan tenggorokan: lakukan pemeriksaan tonsil, adakah nyeri telan.

11. Pemeriksan Fungsi Penglihatan

- Pemeriksaan Visus Dengan Snellen's Cart : OD ............. OS ............
- Tanpa Snelen Cart : Ketajaman Penglihatan ( Baik / Kurang )
- Pemeriksaan lapang pandang : Normal / Haemi anoxia / Haemoxia
- Pemeriksaan tekanan bola mata Dengan tonometri………, dengan palpasi
taraba……

12. Pemeriksan Fungsi Neurologis

a. Menguji tingkat kesadaran dengan GCS ( Glasgow Coma Scale ) Menilai respon membuka
mata …………..
Menilai respon Verbal ………….

Menilai respon motorik …………..

Setelah dilakukan scoring maka dapat diambil kesimpulan : (Compos Mentis / Apatis /

Somnolen / Delirium / Sporo coma / Coma)

b. Memeriksa tanda-tanda rangsangan otak

Penigkatan suhu tubuh ( + / -), nyeri kepala ( + / -), kaku kuduk ( + / -), mual –muntah ( + / -

) kejang ( + / -) penurunan tingkat kesadaran ( + / -)

c. Memeriksa nervus cranialis

………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………
 ………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
d. Memeriksa fungsi motorik

Ukuran otot (simetris /asimetris), atropi ( + / -) gerakan-gerakan yang tidak disadari oleh
klien ( + / -)

e. Memeriksa fungsi sensorik

………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………
f. Memeriksa reflek kedalaman tendon
………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………

g. Keluhan lain yang terkait dengan Px. Neurologis :

………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………

13. Pemeriksan Kulit/Integument

a. Integument/Kulit
INSPEKSI
- Adakah lesi (+/-), Jaringan parut (+/-), Warna Kulit, Bila ada luka bakar dimana saja
lokasinya, dengan luas : .............. %
PALPASI

- Tekstur (halus/ kasar ), Turgor (normal) Kelenturan(baik/jelek), Struktur (keriput/tegang),

Lemak subcutan ( tebal / tipis ), nyeri tekan (+/-) pada daerah mana?
Identifikasi luka / lesi pada kulit
1. Tipe Primer : Makula ( + / - ), Papula ( + / - ) Nodule ( + / - ) Vesikula ( + / - )
2. Tipe Sekunder : Pustula (+/-), Ulkus (+/-), Crusta (+/-), Exsoriasi (+/-), Scar (+/-), Lichenifikasi (
+/-)

Kelainan- kelainan pada kulit: Naevus Pigmentosus ( + / - ), Hiperpigmentasi ( + / - ),

Vitiligo/Hipopigmentasi (+/ - ), Tatto (+ /- ), Haemangioma (+/-), Angioma/toh(+ /-), Spider

Naevi (+ /- ), Striae (+ /-)

V. DATA PENUNJANG
1. Laboratorium
:
…………………………………………………………………………………………
 ………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………..

2. Radiologi
:
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………..

3. Pemeriksaan penunjang lain

:
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………..

VI. TERAPI

1. Diet

:
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………..

2. Obat-obatan

:
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………..
………………………………………………………………………….………..

VII. ANALISA DATA

No DATA ETIOLOGI PROBLEM

1. Data subjektif :
Dst

Data objektif :

VIII. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1 .………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………….
2. ……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
3. ……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
4. ……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
5. ……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
 LAPORAN ANALISA KETERAMPILAN
(KEPERAWATAN DASAR PROFESI)

Nama mahasiswa :
Ruang : Kelompok :

NO ITEM REVIEW
A. IDENTITAS PASIEN :
1. Initial pasien : (jelas)
2. Usia : (jelas)
3. Diagnosa medis : (jelas)
4. Pemenuhan kebutuhan : (kebutuhan dasar manusia)
5. Diagnosa keperawatan : (berdasarkan kasus, pilih salah satu)

6. Tindakan yang : (tindakan mandiri atau kolaboratif)

7. dilakukan
8. Tanggal tindakan : (Tanggal mahasiswa melakukan tindakan)
Waktu : (Waktu mahasiswa melakukan tindakan)
B STANDAR : (identifikasi berdasarkan referensi yang dikumpulkan mahasiswa
PROSEDUR lengkap dengan sumber)
OPERASIONAL
1. Pengertian : (jelas)

2. Tujuan tindakan ; (sesuai dengan kasus)

3. Prinsip tindakan : (jelas)
(rasional)
4. Indikasi : (jelas)
5. Kontraindikasi : (jelas)
6. Alat : (jelas)
7. Pra interaksi : (jelas)
8. Interaksi : (jelas)
9. Kerja : (dibuat langkah demi langkah prosedur beserta rasionalnya)
Contoh :
1. Mendekatkan alat
R : memudahkan dalam melaksanakan tindakan
dst
10. Terminasi : (jelas)
11. Referensi : (jelas)
C ANALISA : (sesuai tindakan yang dipilih)
KETERAMPILAN
1. Bahaya yang mungkin : (diisi sebelum melakukan tindakan)
terjadi dan cara Contoh
pencegahan 1. Phlebitis
kondisi peradangan (inflamasi) yang terjadi pada pembuluh darah
vena. Cara pencegahan : gunakan tekhnik aseptik selama melakukan
tindakan
dst…

Identikasi tindakan 1. lakukan observasi setelah pemasangan infus

keperawatan lainnya 2. Ganti lokasi penusukan setiap 3 hari sekali
untuk mengatasi 3. Observasi tanda-tanda sistemik local seperti rubor, kalor, dollor,
masalah tersebut edema dan penurunan fungsi
4. Dst.
2. Identifikasi masalah : (masalah keperawatan yang mungkin muncul setelah dilakukan
keperawatan lain yang tindakan)
mungkin muncul Contoh :
(rasional) 1. Resiko infeki b/d…………..
R : tindakan ini merupakan tindakan invasive yang…..
dst

3. Evaluasi diri : (dibuat berdasarkan SPO dan tindakan yang telah dilakukan
 Contoh :
1. Mendekatkan alat :
Evaluasi : baki alat diletakkan diranjang pasien karena tidak
tersedianya meja tindakan

2. Memasang perlak dan pengalas

Evaluasi : lupa dilakukan

3. Bersihkan area yang akan dilakukan penusukan dengan

menggunakan betadin
Evaluasi : tidak dilakukan karena desinfeksi dengan menggunakan
betadin saat ini sudah tidak digunakan lagi karena………………..
Hal ini dibuktikan dalam jurnal ………………….. yang menyatakan
bahwa…..
Sebagai gantinya yang saya lakukan………. Sesuai sumber dari……..
yang menyatakan……………..

4 Referensi (referensi analisis keterampilan. Buku minimal 10 tahun terakhir,

jurnal minimal 5 tahun terakhir)