KEMENTRIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS HASANUDDIN

FAKULTAS KEDOKTERAN
DEPARTEMEN KARDIOLOGI DAN KEDOKTERAN VASKULAR FKUH

DAFTAR PENILAIAN MPPD DEPARTEMEN KARDIOLOGI

DAN KEDOKTERAN VASKULER FKUH

NILAI ANGKA NILAI MUTU

> 80 A
75 - 79 B+ (PLUS)
71 - 74 B
66 – 70 B- (MINUS)
61 - 65 E (Error)
 STATUS PENDERITA
( Untuk Ujian MPPD Kardiologi)

DEPARTEMEN KARDIOLOGI DAN KEDOKTERAAN VASKULAR

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR
2021
 CATATAN RIWAYAT PENYAKIT

NAMA PENDERITA : No. Reg. RS :

KELAMIN : Tgl. Pemeriksaan :
TGL. LAHIR :
ALAMAT : MPPD :
No. Stambuk :
ANAMNESIS : Tanda Tangan :
Periode :
Adaptasi/Reguler :

KELUHAN UTAMA :
ANAMNESIS TERPIMPIN : ……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Riwayat Penyakit Terdahulu :

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Faktor Risiko Kardiovaskular :

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
1
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Status Praesens
Sakit Ringan / sedang / berat
Gizi kurang / cukup / baik BB : …………………Kg TB : …………………….Cm LP :……….Cm
Kesadaran : Komposmentis / Inkomposmentis
Tanda vital : ………………………………….
Tensi : ……………….mmHg
Nadi : ……………….kali / menit
Pernapasan : ……………….kali / menit Tipe : …………………………..
Suhu : ……………….C (Axiller)
Kepala :
Mata : Eksoptalmus / Enoptalmus ……….. . Gerakan : …………………………….
Tekanan bola mata : ……………………………
Kelopak mata : ……………………………
Konjungtiva : Anemi +/- Kornea : ……………………………
Sklera : Ikterus +/- Pupil : ……………………………
Telinga : Tophi +/- Pendengaran : ……………………………
Nyeri tekan di prosesus mastoideus +/-
Hidung : Perdarahan +/- secret +/-
Mulut : Bibir : Tonsil : …………………………..
Gigi geligi : Farings : …………………………..
Gusi : Lidah : …………………………..
Leher : Kelenjar getah bening : ……………………………………………………………………………………
Kelenjar gondok : ……………………………………………………………………………………
DVS : ……………………………………………………………………………………
Pembuluh darah : ……………………………………………………………………………………
Kaku kuduk : ……………………………………………………………………………………
Tumor : …………………………………………………………………………………..
Dada :
 Inspeksi : ………………………………………………………………………………………………..
Bentuk : ………………………………………………………………………………………………..
Buah dada : ………………………………………………………………………………………………..
Sela iga : ………………………………………………………………………………………………..
Lain – lain : ………………………………………………………………………………………………..

Depan Belakang

Ka Ki Ki Ka 2

Paru :
  Palpasi : Fremitus raba : …………………………………………………………..
Nyeri tekan : …………………………………………………………..
 Perkusi : Paru kiri : …………………………………………………………..
Paru kanan : …………………………………………………………..
Batas paru-hepar : …………………………………………………………..
Batas paru belakang kanan : …………………………………………………………..
Batas paru belakang kiri : …………………………………………………………..
 Auskultasi :
Bunyi pernapasan : ……………………………………………………………………….
Bunyi tambahan : ……………………………………………………………………….

Jantung :
 Inspeksi : ………………………………………………………………………………………………………………..
 Palpasi : ………………………………………………………………………………………………………………..
 Perkusi : ………………………………………………………………………………………………………………..
 Auskultasi : BJ I/II : .......................................................................................
Bunyi tambahan : …………………………………………………………………………………..

Perut :
 Inspeksi :

 Palpasi : ....................................................................................................................
Hati : ……………………………………………………………………………………………………………….
Limpa : ……………………………………………………………………………………………………………….
Ginjal : ……………………………………………………………………………………………………………….
Lain-lain : ……………………………………………………………………………………………………………….
 Perkusi : ……………………………………………………………………………………………………………….
 Auskultasi : ……………………………………………………………………………………………………………….

Alat kelamin : ……………………………………………………………………………………………………………….

Anus dan rectum : ……………………………………………………………………………………………………………….

Punggung : ……………………………………………………………………………………………………………….

3
Ekstermitas : ……………………………………………………………………………………………………………….

Anjuran pemeriksaan rutin :

 Laboratrium :
  Foto dada :
 EKG :

Anjuran pemeriksaan penunjang lainnya :

 Ekokardiografi :
 Angiografi koroner :
 Kateterisasi Jantung :
 MSCT :

Ringkasan :

Diagnosis Kerja :

Diagnosis Banding :

Terapi Awal :

Terapi Lanjutan / pemeliharaan :

Anjuran perubahan pola hidup :

Prognosis :

4
 KEMENTRIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS HASANUDDIN
FAKULTAS KEDOKTERAN
DEPARTEMEN KARDIOLOGI DAN KEDOKTERAN VASKULAR
Jl. Perintis Kemerdekaan Km. 11 Makassar 90245 Telp/Fax. 0411-590939 Email cardiac_mks@yahoo.com
FORMULIR DISKUSI KASUS / CASE-BASED DISCUSSION
UNTUK UJIAN KOMPETENSI KLINIK

Penilai : Tanggal :

Nama MPPD:

Situasi Ruangan : Rawat Jalan Rawat Inap IGD Lain-lain

Problem Pasien / diagnosis :

Fokus : Pembuatan rekam medik Clinical assessment Tatalaksana Profesionalisme

NILAI N < 50 50 - 59 60 - 69 70 - 79 80 – 100

E D C B A

1. Penilaian/pembuatan rekam medik

( tidak diobservasi)
2. Penilaian klinis / clinical assessment
( tidak diobservasi)
3. Investigasi dan rujukan
(investigation and refferal)
( tidak diobservasi)
4. Tatalaksana
( tidak diobservasi)
5. Pemantauan dan rencana selanjutnya
(follow up and future planning)
( tidak diobservasi)
6. Profesionalisme
( tidak diobservasi)
7. Penilaian klinik secara keseluruhan
( tidak diobservasi)

Nilai

Nilai rata-rata
KETERANGAN
NBL = 70

5
 KEMENTRIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS HASANUDDIN
FAKULTAS KEDOKTERAN
DEPARTEMEN KARDIOLOGI DAN KEDOKTERAN VASKULAR
Jl. Perintis Kemerdekaan Km. 11 Makassar 90245 Telp/Fax. 0411-590939 Email cardiac_mks@yahoo.com

FORMULIR DIRECT OBSERVATION OF PROCEDURAL SKILL (DOPS)

Penilai : Tanggal :

Nama MPPD:

Situasi Ruangan : UGD Rawat Jalan Rawat Inap Lain-lain

Jenis Tindak Medik :

NILAI N < 50 50 - 59 60 - 69 70 - 79 80 – 100

E D C B A

1. Mempunyai pengetahuan tentang indikasi

relevansi anatomi dan teknik tindak medik
( tidak diobservasi)
2. Mendapat persetujuan tindak medik
( tidak diobservasi)
3.Mampu menunjukkan persiapan yang sesuai
sebelum tindak medik
( tidak diobservasi)
4.Mampu memberikan analgesik yang sesuai
atau sedasi yang aman
( tidak diobservasi)
5.Kemampuan secara teknik
( tidak diobservasi)
6.Teknik aseptik
( tidak diobservasi)
7.Mencari bantuan bila diperlukan
( tidak diobservasi)
8.Tatalaksana paska tindakan
( tidak diobservasi)
9.Kecakapan komunikasi
( tidak diobservasi)
10.Mempertimbangkan kondisi pasien
Profesionalisme
( tidak diobservasi)

6
 KEMENTRIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS HASANUDDIN
FAKULTAS KEDOKTERAN
DEPARTEMEN KARDIOLOGI DAN KEDOKTERAN VASKULAR
Jl. Perintis Kemerdekaan Km. 11 Makassar 90245 Telp/Fax. 0411-590939 Email cardiac_mks@yahoo.com
11.Kemampuan secara keseluruhan dalam
melakukan tindakan medik
( tidak diobservasi)
Nilai

Nilai rata-rata
KETERANGAN
NBL = 70

UMPAN BALIK TERHADAP KECAKAPAN TINDAK MEDIK

CATATAN

1. Waktu penilaian DOPS : Observasi : menit. Memberikan umpan balik : menit

2. Kepuasan penilai terhadap DOPS :

a. Kurang sekali b. Kurang c. Cukup d. Baik e. Baik sekali

3. Kepuasan Koas terhadap DOPS :

a. Kurang sekali b. Kurang c. Cukup d. Baik e. Baik sekali

4. Pernahkah anda mendapatkan pelatihan untuk menggunakan alat evaluasi ini :

Pelatihan bersama face to face Membaca guideline WEB/CD dll

Tanda tangan penilai Tanda tangan yang dinilai

( ) ( )

7
 KEMENTRIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS HASANUDDIN
FAKULTAS KEDOKTERAN
DEPARTEMEN KARDIOLOGI DAN KEDOKTERAN VASKULAR
Jl. Perintis Kemerdekaan Km. 11 Makassar 90245 Telp/Fax. 0411-590939 Email cardiac_mks@yahoo.com
FORMULIR MINI-CEX
UNTUK UJIAN KOMPETENSI KLINIK

Penilai : Tanggal :

Nama MPPD:

Problem Pasien / diagnosis :

Situasi Ruangan : Rawat Jalan Rawat Inap IGD Lain-lain

Pasien : Umur : Jenis kelamin : Baru Follow up

Tingkat kerumitan : Rendah Sedang Tinggi

Fokus : Data gathering Diagnosis Terapi Konseling

NILAI N < 50 50 - 59 60 - 69 70 - 79 80 – 100

E D C B A

1.Kemampuan wawancara medis

( tidak diobservasi)
2.Kemampuan pemeriksaan fisik
( tidak diobservasi)
3.Kualitas Humanistik / Profesionalisme
( tidak diobservasi)
4.Keputusan klinis / diagnosis
( tidak diobservasi)
5.Kemampuan mengelola pasien
( tidak diobservasi)
6.Kemampuan konseling
( tidak diobservasi)
7.Organisasi / efisiensi
( tidak diobservasi)
8.Kompetensi klinis keseluruhan
( tidak diobservasi)
Nilai

Nilai rata-rata
KETERANGAN
NBL = 70

8
 KEMENTRIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS HASANUDDIN
FAKULTAS KEDOKTERAN
DEPARTEMEN KARDIOLOGI DAN KEDOKTERAN VASKULAR
Jl. Perintis Kemerdekaan Km. 11 Makassar 90245 Telp/Fax. 0411-590939 Email cardiac_mks@yahoo.com
UMPAN BALIK TERHADAP KOMPETENSI KLINIK

Sudah bagus Perlu perbaikan

Tindakan yang disetujui bersama

CATATAN

1. Waktu mini-CEX : Observasi : menit. Memberikan umpan balik : menit

2. Kepuasan penilai terhadap mini-CEX

a. Kurang sekali b. Kurang c. Cukup d. Baik e. Baik sekali

3. Kepuasan koas terhadap mini-CEX

a. Kurang sekali b. Kurang c. Cukup d. Baik e. Baik sekali

Tanda tangan penilai Tanda tangan yang dinilai

( ) ( )
 9

KEMENTRIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS HASANUDDIN
FAKULTAS KEDOKTERAN
DEPARTEMEN KARDIOLOGI DAN KEDOKTERAN VASKULAR
Jl. Perintis Kemerdekaan Km. 11 Makassar 90245 Telp/Fax. 0411-590939 Email cardiac_mks@yahoo.com

Nama MPPD : TTD :

Nim :

Mini-CEX dan Case Base Discussion

Kasus :

Mini-CEX Case Base Discussion

Nilai Nilai

Disajikan
Tanggal ....../....../......

Penguji : Tanda tangan :

Saksi : Tanda tangan :

10
 KEMENTRIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS HASANUDDIN
FAKULTAS KEDOKTERAN
DEPARTEMEN KARDIOLOGI DAN KEDOKTERAN VASKULAR
Jl. Perintis Kemerdekaan Km. 11 Makassar 90245 Telp/Fax. 0411-590939 Email cardiac_mks@yahoo.com
UJIAN DOKTER MUDA
DEPARTEMEN KARDIOLOGI DAN KEDOKTERAN VASKULAR
FAKULTAS KEDOKTERAN UNHAS NAMA MPPD : …………………………………………
NAMA PEMBIMBING : …………………………………………
NAMA PENGUJI : …………………………………………
KASUS UJIAN : …………………………………………
TANGGAL UJIAN : …………………………………………

PENILAIAN UJIAN

I. KETERAMPILAN :
a. Anamnesis ………………………………………………………………………………………………………………………………
b. Pemeriksaan Fisis …………………………………………………………………………………………………………………….
c. Status + resume ……………………………………………………………………………………………………………………….

ANGKA KETERAMPILAN
II. REASONING
1. Diagnosis dan diagnosa banding ………………………………………………………………………………………………
2. Usul-usul pemeriksaan lain ………………………………………………………………………………………………………
3. Perawatan dan terapi ………………………………………………………………………………………………………………
4. Komplikasi + pencegahannya ……………………………………………………………………………………………………
5. Prognosa …………………………………………………………………………………………………………………………………
ANGKA UNTUK REASONING
III. PENGETAHUAN (TEORI)
1. Diskusi mengenai penyakit penderita (Patofisiologi dsb)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2. Diskusi tentang penyakit lain ……………………………………………………………………………………………………

ANGKA UNTUK PENGETAHUAN

ANGKA AKHIR - ANGKA I + II + III : ………………………………………………………………………………………………..

ANGKA PENILAIAN
BAIK SEKALI DAN LENGKAP ………………………………………………………………………………………………………………… 9
BAIK SEKALI TETAPI KURANG LENGKAP ……………………………………………………………………………………………… 8
CUKUP ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 6
KURANG ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… 4

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

DEPARTEMEN KARDIOLOGI DAN KEDOKTERAN VASKULAR

FAKULTAS KEDOKTERAN UNHAS

Dengan hormat,

Bersama ini disampaikan hasil ujian mahasiswa kepanitraan klinik Departemen Kardiologi dan
Kedokteran Vaskular pada : Tanggal …………… Nama : ………………………………………………………
NIM : ………………………………………………
CATATAN :

- Daftar Nilai MPPD : A (>80), B+ (75-79) Makassar,

B (71-74), B – (66-70) TANDA TANGAN PENGUJI,
- PENDAMPING UJIAN : dr. ………………………………………….

……………………………………………….
11