UNIVERSITAS NU SURABAYA (UNUSA)

YAYASAN RS. ISLAM SURABAYA

KAMPUS A : Jl. Smea 57 Surabaya, Tlp. 031 8284508, 8291920
KAMPUS B : RSI Jemur Sari Jln Jemur sari 51-57 Surabaya
Website : www.unusa.ac.id Email : Info@unusa.ac.id

FORMAT PENGKAJIAN UMUM

1. BIODATA
a. NAMA :…………………………………………….

b. UMUR :…………………………………………….

c. JENIS KELAMIN :…………………………………………….

d. AGAMA ;……………………………………………

e. ALAMAT :…………………………………………….

f. PENDIDIKAN :…………………………………………….

g. PEKERJAAN :…………………………………………….

h. DIAGNOSA :…………………………………………….

i. NO. REGISTER :……………………………………………

2. KELUHAN UTAMA

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………

3. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………

4. RIWAYAT PENYAKIT MASA LALU

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………
 …………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

5. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………

6. RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN SOSIAL

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………

7. POLA AKTIFITAS SEHARI-HARI

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

8. KEADAAN/PENAMPILAN/KESAN UMUM PASIEN

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………..
9. TANDA-TANDA VITAL

Tekanan Darah :……………

Nadi :……………

Suhu :……………

RR :……………

10.PEMERIKSAAN FISIK

a. Pemeriksaan Kepala Leher

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………..

b. Pemeriksaan Integumen / Kulit

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………..

c. Pemeriksaan Payudara dan ketiak

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

d. Pemeriksaan Thorak/dada

Inspeksi thorak

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………..
Paru

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………..

e.Jantung

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………..

f. Pemeriksaan Abdomen

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

g. Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya

Genetalia

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

………………………………………………………

Anus

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

………………………………………………………
h. Pemeriksaan Muskuloskeletal

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

………………………………………………………

i. Pemeriksaan Neurologi

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

j. Pemeriksaan Status mental

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

11. PEMERIKSAAN PENUNJANG MEDIS

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

12.TERAPI

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………..
13.HARAPAN PASIEN/KELUARGA SEHUBUNGAN DENGAN PENYAKITNYA

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

Surabaya,……………………………
Nama Mahasiswa
NIM:

(…………………………………)
 ANALISA DATA

Nama Pasien :

Umur : tahun/bulan

DATA
NO MASALAH ETIOLOGI
( DS/DO)
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien :

Umur : tahun/bulan

NO DIAGNOSA
 PERENCANAAN TINDAKAN

Nama Pasien :
Umur : tahun/bulan
Diagnosa :

No. Tujuan Rencana Tindakan Rasional

 TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Pasien :

Umur : tahun/bulan

Tanggal/Jam No. Dx. Per Tindakan

 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien :

Umur : tahun/bulan

Tanggal/Jam No. Dx. Per Perkembangan

 EVALUASI

Nama Pasien :

Umur : tahun/bulan

Tanggal/Jam No. Dx. Per Evaluasi