ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Tanggal masuk IGD : Jam :

Tanggal pengkajian : Jam :

Auto Anamnese :

AlloAnamnese :

A. Identifikasi
1. Pasien
Nama : …………………………………………………………………
Umur : …………………………………………………………………
Jenis kelamin : ……………………………………………………(L/P)
Agama : …………………………………………………………………
Tanggal lahir : ………………………………………………………….
Alamat rumah : …………………………………………………………
Dx. Medix : ……………………………………………………………

2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan utama : ……………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………..
b. Riwayat kesahatan sekarang : ……………………………………………………
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
c. Riwayat kesehatan dahulu : ………………………………………………………
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
3. Pengkajian primer
Airway : ………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………..
Breathing : ……………………………………………………………………………
 …………………………………………………………………………………………
Circulation : ……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Disability : ……………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………..
Exposure : …………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………..
B. Pemeriksaan fisik
1. Tanda – tanda vital
a. Tekanan darah : …………………………………………………………………
b. Suhu : ……………………………………………………………………………
c. Pernapasan/RR : …………………………………………………………………
d. Nadi : ……………………………………………………………………………
2. Antropometri
a. Tinggi badan : ………………………………………………………………….
b. Berat badan : …………………………………………………………………..
c. IMT : ……………………………………………………………………………

3. Pemeriksaan Fisik (Head to toe)

a. Kepala
- Bentuk : ………………………………………………………………………
- Kulit kepala : …………………………………………………………………
- Rambut : ………………………………………………………………………
b. Mata
- Konjungtiva : …………………………………………………………………
- Sklera : ……………………………………………………………………….
- Kornea : ………………………………………………………………………
c. Hidung
- Kebersihan : ……………………………………………………………………
- Cuping hidung : ……………………………………………………………….
d. Telinga : ……………………………………………………………………………
 e. Mulut
- Rongga mulut : …………………………………………………………………
- Gusi : …………………………………………………………………………..
- Mukosa bibir : …………………………………………………………………
f. Leher : …………………………………………………………………………….
g. Paru – paru
- Inspeksi : ………………………………………………………………………
- Palpasi : ………………………………………………………………………
- Perkusi : ………………………………………………………………………
- Auskultasi : ……………………………………………………………………
h. Jantung
- Inpeksi : ………………………………………………………………………
- Palpasi : ………………………………………………………………………
- Perkusi : ………………………………………………………………………
- Aukultasi : ……………………………………………………………………
i. Abdomen
- Inpeksi : ………………………………………………………………………
- Aukultasi : ……………………………………………………………………
- Palpasi : ………………………………………………………………………
- Perkusi : ………………………………………………………………………
j. Ekstremitas
- Edema : ………………………………………………………………………
- Capilary refill time : …………………………………………………………
- Turgor kulit : …………………………………………………………………
- Luka : ………………………………………………………………………
- Kekuatan otot :

C. Give Comfort
P : ………………………………………………………………………………………..
Q : ……………………………………………………………………………………….
R : ……………………………………………………………………………………….
 S : ……………………………………………………………………………………
T : ……………………………………………………………………………………

D. Pemeriksaan Laboratorium (tanggal: )

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

E. Pemeriksaan Foto Rontgen (tanggal: )

F. Pemeriksaan EKG (tanggal: )

G. Terapi

No Terapi Dosis Cara Indikasi

Pemberian

H. Analisa Data

No Hari, tgl, Data Etiologi Masalah Ttd,

Nama
jam

I. Diagnosa Keperawatan (Sesuai Prioritas Masalah)

 No DK Diagnosa Keperawatan

J. Intervensi Keperawatan

Diagnosa Keperawatan (SDKI) :

Tujuan (SMART)

Kriteria Hasil (SLKI) :

Intervensi dan rasional tindakan (SIKI)

K. Implementasi
Hari/ Ttd,
DK Jam Implementasi Respon Pasien
Tgl Nama