FORMAT PENGKAJIAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA KLIEN DENGAN TINDAKAN OPERATIF

Nama Mahasiswa :

NIM :

Tanggal Pengkajian :

A. Identitas Klien
Nama :
Usia :
Jenis Kelamin :
Agama :
Alamat :
Tanggal Masuk :
No. Rekam Medik :
Diagnosa medis :
Jenis Operasi :

B. Pre-Operatif
1. Persiapan Pasien
a. Kelengkapan administrasi tindakan operasi (informed consent)
………………………………………………………………………………………………
…………....
………………………………………………………………………………………………
…………....
b. Edukasi Pre-operatif
………………………………………………………………………………………………
…………....
………………………………………………………………………………………………
…………....
c. Keadaan Fisik (puasa, lavement, pencukuran area operasi, perhiasan, protesa, cat kuku,
lipstick, dll.)
………………………………………………………………………………………………………
…....

………………………………………………………………………………………………………
…....

2. Pengkajian Psikologi
a. Pengalaman Pembedahan
………………………………………………………………………………………………
…………....
b. Support System
………………………………………………………………………………………………
…………....
c. Kecemasan / Mekanisme Koping
………………………………………………………………………………………………
…………....
d. Spiritual & Kultural
………………………………………………………………………………………………
…………....

3. Pengkajian Fisik

Panduan Praktik Profesi Ners KMB

 a. Tanda-Tanda Vital / Keadaan Umum
………………………………………………………………………………………………………
…....

………………………………………………………………………………………………………
…....

………………………………………………………………………………………………………
…....

b. Status Cairan & Nutrisi

………………………………………………………………………………………………………
…....

………………………………………………………………………………………………………
…....

………………………………………………………………………………………………………
…....

c. Status Imunologi
………………………………………………………………………………………………………
…....

………………………………………………………………………………………………………
…....

………………………………………………………………………………………………………
…....

d. Sistem Kardiovaskuler
………………………………………………………………………………………………
…………....
………………………………………………………………………………………………
…………....
………………………………………………………………………………………………
…………....
e. Sistem Pernafasan
………………………………………………………………………………………………………
…....

………………………………………………………………………………………………………
…....

………………………………………………………………………………………………………
…....

f. Sistem Gastrointestinal
………………………………………………………………………………………………………
…....

………………………………………………………………………………………………………
…....

g. Sistem Persyarafan
………………………………………………………………………………………………………
…....

………………………………………………………………………………………………………
…....

………………………………………………………………………………………………………
…....

h. Sistem Renal

Panduan Praktik Profesi Ners KMB

 ………………………………………………………………………………………………………
…....

………………………………………………………………………………………………………
…....

i. Sistem Muskuloskeletal
………………………………………………………………………………………………………
…....

………………………………………………………………………………………………………
…....

j. Sistem Integumen
………………………………………………………………………………………………………
…....

………………………………………………………………………………………………………
…....

k. Sistem Endokrin
………………………………………………………………………………………………………
…....

………………………………………………………………………………………………………
…....

l. Pertimbangan Gerontologi
………………………………………………………………………………………………………
…....

………………………………………………………………………………………………………
…....

C. Intra Operatif
1. Tim Operasi
…………………………………………………………………………………………………………..
......

…………………………………………………………………………………………………………..
......

…………………………………………………………………………………………………………..
......

2. Proses Operasi
(Jelaskan Jenis Op., Desinfeksi, Posisi, Anastesi, Jalannya Op., dst. sampai penutupan luka Op.)
…………………………………………………………………………………………………………..
......

…………………………………………………………………………………………………………..
......

…………………………………………………………………………………………………………..
......

…………………………………………………………………………………………………………..
......

3. Keadaan Umum Pasien

…………………………………………………………………………………………………………..
......

…………………………………………………………………………………………………………..
......

…………………………………………………………………………………………………………..
......

Panduan Praktik Profesi Ners KMB

 4. Potensial Komplikasi
(Kaji dan jelaskan segala kemungkinan komplikasi yang mungkin dialami pasien, mis.: mual,
muntah, regurgitasi, hipotermi, hipertermi, dll.)
…………………………………………………………………………………………………………..
......
…………………………………………………………………………………………………………..
......
………………………………………………………………………………………………………….
……….........................................................................................................................................

D. Post-Operatif
1. Post Anasthesia Care
(Kaji dan jelaskan keadaaan luka dan balutan, drain [bila ada], dll.)

…………………………………………………………………………………………………………..
...
………………………………………………………………………………………………………......
...............................................................................................................................................................

2. Keadaan Umum Luka Op.

(Kaji dan jelaskan keadaaan aktivitas pasien [kemampuan gerak ekstremitas], respirasi, sirkulasi,
kesadaran, saturasi O2)

…………………………………………………………………………………………………………..
......
…………………………………………………………………………………………………………..
............………………………………………………………………………………………………

Panduan Praktik Profesi Ners KMB

E. ASUHAN KEPERAWATAN
Nama : No. RM :
Usia : Diagnosa Medis :
Jenis Kelamin : Jenis Operasi :

1. Pre Operatif
Tanggal/ Data Diagnosa Tujuan Intervensi Implementas Evaluasi
Jam Keperawatan i
DS: ……………………….......... 1. …………………… S:
. …
dalam waktu 2. …………………… O:
DO: ……………….. …
dengan kriteria hasil: 3. …………………… A:
1. ……. …
2. ……. 4. …………………… P:
3. ……. …
4. dst 5. ……………………
…
6. dst.

2. Intra Operatif
Tanggal/ Data Diagnosa Tujuan Intervensi Implementasi Evaluasi
Jam Keperawatan
DS: …………………… 1. ……………… S:
…...... ………
dalam waktu 2. ……………… O:
DO: ……………. ………
dengan kriteria hasil: 3. ……………… A:
1. ……. ………
2. ……. 4. ……………… P:
3. ……. ………
4. dst 5. ………………
Panduan Praktik Profesi Ners KMB
 ………
6. dst.

3. Post Operatif
Tanggal/ Data Diagnosa Tujuan Intervensi Implementasi Evaluasi
Jam Keperawatan
DS: …………………… 1. ……………… S:
…...... ………
dalam waktu 2. ……………… O:
DO: ……………. ………
dengan kriteria hasil: 3. ……………… A:
1. ……. ………
2. ……. 4. ……………… P:
3. ……. ………
4. dst 5. ………………
………
6. dst.

Panduan Praktik Profesi Ners KMB