Professional Documents
Culture Documents
Form Pengkajian Keperawatan Keluarga
Form Pengkajian Keperawatan Keluarga
3.1 Pengkajian
1. Data Umum
1) Identitas kepala keluarga
Nama : ………………………………………………………………………………
Umur : ………………………………………………………………………………
Agama : ………………………………………………………………………………
Pendidikan : ………………………………………………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………
Suku/ bangsa : ………………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………………
Komposisi keluarga:
No Pendidikan
Nama L/P Umur Hub. Kel Pekerjaan Kondisi
.
……….………………………………………………….……………………………………….
………….………………………………………………….…………………………………….
…………….………………………………………………….………………………………….
3) Tipe keluarga
…………………………………………………………………………………………………...
……….………………………………………………….……………………………………….
………….………………………………………………….…………………………………….
…………….………………………………………………….………………………………….
4) Suku bangsa
…………………………………………………………………………………………………...
……….………………………………………………….……………………………………….
………….………………………………………………….…………………………………….
…………….………………………………………………….………………………………….
5) Agama
…………………………………………………………………………………………………...
……….………………………………………………….……………………………………….
………….………………………………………………….…………………………………….
…………….………………………………………………….………………………………….
……….………………………………………………….……………………………………….
………….………………………………………………….…………………………………….
…………….………………………………………………….………………………………….
……….………………………………………………….……………………………………….
………….………………………………………………….…………………………………….
…………….………………………………………………….………………………………….
……….………………………………………………….……………………………………….
………….………………………………………………….…………………………………….
…………….………………………………………………….………………………………….
…...……….………………………………………………….……………………………..
………….………….………………………………………………….
…………………………………….…………….
………………………………………………….……………
…...……….………………………………………………….……………………………..
………….………….………………………………………………….
…………………………………….…………….
………………………………………………….……………
…...……….………………………………………………….……………………………..
………….………….………………………………………………….
…………………………………….…………….
………………………………………………….……………
……….………………………………………………….……………………………………….
………….………………………………………………….…………………………………….
…………….………………………………………………….………………………………….
3. Data lingkungan
1) Karakteristik rumah
…………………………………………………………………………………………………...
……….………………………………………………….……………………………………….
………….………………………………………………….…………………………………….
…………….………………………………………………….………………………………….
……….………………………………………………….……………………………………….
………….………………………………………………….…………………………………….
…………….………………………………………………….………………………………….
……….………………………………………………….……………………………………….
………….………………………………………………….…………………………………….
…………….………………………………………………….………………………………….
……….………………………………………………….……………………………………….
………….………………………………………………….…………………………………….
…………….………………………………………………….………………………………….
……….………………………………………………….……………………………………….
………….………………………………………………….…………………………………….
…………….………………………………………………….………………………………….
4. Struktur keluarga
1) Pola / Cara Komunikasi Keluarga
………………………………………………………..…………………………………….
….......……….………………………………………………….……………………………..
………….………….………………………………………………….
…………………………………….…………….
………………………………………………….………………………………
2) Struktur Kekuatan
………………………………………………………..…………………………………….
….......……….………………………………………………….……………………………..
………….………….………………………………………………….
…………………………………….…………….
………………………………………………….………………………………
3) Struktur Peran (Peran masing-masing anggota keluarga)
………………………………………………………..…………………………………….
….......……….………………………………………………….……………………………..
………….………….………………………………………………….
…………………………………….…………….
………………………………………………….………………………………
….......……….………………………………………………….……………………………..
………….………….………………………………………………….
…………………………………….…………….
………………………………………………….………………………………
5. Fungsi keluarga
1) Fungsi Afektif
…………………………………………………………………………………………………...
……….………………………………………………….……………………………………….
………….………………………………………………….…………………………………….
…………….………………………………………………….………………………………….
2) Fungsi Sosialisasi
…………………………………………………………………………………………………...
……….………………………………………………….……………………………………….
………….………………………………………………….…………………………………….
…………….………………………………………………….………………………………….
……….………………………………………………….……………………………………….
………….………………………………………………….…………………………………….
…………….………………………………………………….………………………………….
5) Fungsi Ekonomi
…………………………………………………………………………………………………...
……….………………………………………………….……………………………………….
………….………………………………………………….…………………………………….
…………….………………………………………………….………………………………….
……….………………………………………………….……………………………………….
………….………………………………………………….…………………………………….
…………….………………………………………………….………………………………….
……….………………………………………………….……………………………………….
………….………………………………………………….…………………………………….
…………….………………………………………………….………………………………….
……….………………………………………………….……………………………………….
………….………………………………………………….…………………………………….
…………….………………………………………………….………………………………….
4) Strategi Koping
…………………………………………………………………………………………………...
……….………………………………………………….……………………………………….
………….………………………………………………….…………………………………….
…………….………………………………………………….………………………………….
……….………………………………………………….……………………………………….
………….………………………………………………….…………………………………….
…………….………………………………………………….………………………………….
7. Pemeriksaan fisik
1) Tanda-tanda vital
2) Kepala
3) Dada
4) Abdomen
5) Turgor kulit
8. Harapan keluarga
…………………………………………………………………………………………………...
……….………………………………………………….……………………………………….
………….………………………………………………….
…………………………………………….…………….
………………………………………………….…………………………………….
Data objektif:
3.3 Skoring
Kriteria Skor Bobot Skoring Pembenaran
Sifat masalah
• Aktual (tidak/kurang 3
sehat) 1
• Ancaman kesehatan 2
• Keadaan sejahtera 1
Kemungkinan masalah
dapat diubah
• Mudah 2 2
• Sebagian 1
• Tidak dapat 0
Potensi masalah untuk
dicegah
• Tinggi 3 1
• Cukup 2
• Rendah 1
Menonjolnya masalah 1
• Masalah berat dan 2
harus segera ditangani
• Ada masalah, tidak 1
perlu segera ditangani
• Masalah tidak 0
dirasakan
Total Skor
3.4 Diagnosa
…………………………..………………………………………………………………………...……….
…………………….…..………………………….……………………………………….………….
………………………….…..…………………….…………………………………….…………….
…………………………………………………………………………………….
………………………………….
3.5 Perencanaan
No. Diagnosa Tujuan Intervensi