FORMAT PENGKAJIAN UMUM

1. BIODATA
a. NAMA :…………………………………………….

b. UMUR :…………………………………………….

c. JENIS KELAMIN :…………………………………………….

d. AGAMA ;……………………………………………

e. ALAMAT :…………………………………………….

f. PENDIDIKAN :…………………………………………….

g. PEKERJAAN :…………………………………………….

h. DIAGNOSA :…………………………………………….

i. NO. REGISTER :……………………………………………

2. KELUHAN UTAMA

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………

3. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………

4. RIWAYAT PENYAKIT MASA LALU

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………
 …………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

5. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………

6. RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN SOSIAL

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………

7. POLA AKTIFITAS SEHARI-HARI

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

8. KEADAAN/PENAMPILAN/KESAN UMUM PASIEN

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………..
9. TANDA-TANDA VITAL

Tekanan Darah :……………

Nadi :……………

Suhu :……………

RR :……………

10.PEMERIKSAAN FISIK

a. Pemeriksaan Kepala Leher

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………..

b. Pemeriksaan Integumen / Kulit

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………..

c. Pemeriksaan Payudara dan ketiak

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

d. Pemeriksaan Thorak/dada

Inspeksi thorak

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………..
Paru

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………..

e.Jantung

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………..

f. Pemeriksaan Abdomen

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

g. Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya

Genetalia

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

………………………………………………………

Anus

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

………………………………………………………
h. Pemeriksaan Muskuloskeletal

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

………………………………………………………

i. Pemeriksaan Neurologi

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

j. Pemeriksaan Status mental

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

11. PEMERIKSAAN PENUNJANG MEDIS

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

12.TERAPI

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………..
13.HARAPAN PASIEN/KELUARGA SEHUBUNGAN DENGAN PENYAKITNYA

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

ANALISA DATA

Nama Pasien :

Umur : tahun/bulan

DATA
NO MASALAH ETIOLOGI
( DS/DO)
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien :

Umur : tahun/bulan

NO DIAGNOSA
 PERENCANAAN TINDAKAN

Nama Pasien :
Umur : tahun/bulan
Diagnosa :

No. Tujuan Rencana Tindakan Rasional

 TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Pasien :

Umur : tahun/bulan

Tanggal/ No. Dx. Per Tindakan

Jam
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien :

Umur : tahun/bulan

Tanggal/ No. Dx. Per Perkembangan

Jam
 EVALUASI

Nama Pasien :

Umur : tahun/bulan

Tanggal/ No. Dx. Per Evaluasi

Jam