RESUME KLINIS PASIEN RUJUKAN

PUSKESMAS SUNGAI BAHAR I

I. IDENTITAS PASIEN
a. Nama pasien : ………………………………………………………………
b. Umur : ………………………………………………………………
c. Jenis Kelamin : ………………………………………………………………
d. Alamat : ………………………………………………………………
e. No. BPJS/KIS : ………………………………………………………………

II. Keluhan Pasien : ………………………………………………………………

………………………………………………………………

III. Pemeriksaan Fisik :

a. Keadaan Umum : ………………………………………………………………
b. GCS : ………………………………………………………………
c. Tanda-tanda Vital :
1. Tekanan Darah : ……/…… mmHg
2. Nadi : …………. x/menit
3. Pernafasan : …………. x/menit
4. Suhu : …………. oC

IV. Diagnosa : …………………………………………...…………………

………………………………………………………………
………………………………………………………………

V. Tindakan yang dilakukan :

a. …………………………………………………………………………………………….
b. …………………………………………………………………………………………….
c. …………………………………………………………………………………………….
d. …………………………………………………………………………………………….

VI. Terapi yang telah diberikan :

a. …………………………………………………………………………………………….
b. …………………………………………………………………………………………….
c. …………………………………………………………………………………………….
d. …………………………………………………………………………………………….

VII. Alasan Merujuk :

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………