FORMULIR

STIKER
ASUHAN GIZI
: ……………………, / / : : WIB
Hari/Tanggal Pukul
No. Rekam :
Nama Pasien : …………………………………………………
Medis
Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan Ruang Perawatan : ………………………………………………………
Tempat/Tanggal Lahir : ……………………, / / Diagnosis Medis : ………………………………………………………
ASESMEN GIZI
I. Keluhan II. Antropometri
LLA : ………cm BB Perkiraan : ………kg
TB : ………cm BB Aktual : ………kg IMT : ………m2/kg
BB Ideal : ………kg BB Adjusted : ………kg
III. Biokimia IV.Riwayat Gizi
Alergi Makanan Ya Tidak
Hb : …………………
Kalium : ………………… Telur
Leukosit : …………………
Klorida : ………………… Susu Sapi dan Produk Olahannya
Trombosit : ………………… Udang
Ureum : …………………
Albumin : ………………… Ikan
Kreatinin : …………………
GDS : ………………… Kacang
TG : …………………
GDP : ………………… Riwayat asupan sebelum masuk rumah sakit :
LDL : ………………… Asupan Kalori :
GD2PP : …………………
HDL : …………………
HBA1C : …………………
Kolesterol Total : …………………
Natrium : ………………… ……………kkal
V. Klinik/Fisik

DIAGNOSIS/MASALAH GIZI

Kebutuhan Kalori Basal :
Diit :
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MONITORING DAN EVALUASI
INTERVENSI GIZI
Faktor Stres : Kebutuhan Total :
No. Form : 00/SM/IV/17
No. Rev : 00
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Depok,……………………………………. Pukul : : WIB
Ahli Gizi,

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Tanda Tangan dan Nama Jelas

No. Form : 00/SM/IV/17

No. Rev : 00