RUMAH SAKIT TEUNGKU FAKINAH

NRM :
E-mail : fakinah_hospital@yahoo.com
Nama :
JL. Jenderal Sudirman No. 27 – 29
Tgl.Lahir :
Telp. 41454 – 47646 Jenis Kelamin :
BANDA ACEH
Tanggal Masuk RESUME: …………………………………………..
MEDIS PASIEN PULANGTanggal
( DISCHARGE SUMMARY)
Keluar :……………………

Ruang Rawat Terakhir : ………………………………………...… BBL :…………………….. Gram

 Diagnosis Tambahan :
 ……………………………………………………………………………………………..………………………ICD
Ringkasan Riwayat Penyakit: 10 : ……………………………………
……………………………………………………………………………………………..………………………ICD
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 10 : ……………………………………
……………………………………………………………………………………………..………………………ICD
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 10 : ……………………………………
……………………………………………………………………………………………..………………………ICD
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 10 : ……………………………………
……………………………………………………………………………………………..………………………ICD 10 : ……………………………………
 ……………………………………………………………………………………………..………………………ICD
Pemeriksaan Fisik : 10 : ……………………………………
 Tindakan / Prosedur / Operasi :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………..………………………ICD
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 9 CM : …………………………………
……………………………………………………………………………………………..………………………ICD
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 9 CM : …………………………………
……………………………………………………………………………………………..………………………ICD 9 CM : …………………………………
 ……………………………………………………………………………………………..………………………ICD
Pemeriksaan Penunjang: 9 CM : ……………….………………..
 Instruksi Perawatan Lanjutan / Edukasi :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
 Cara Pulang
Terapi :
/ pengobatan selama Izinrumah
di doktersakit : Pindah Rumah Sakit Permintaan Sendiri
Melarikan diri
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
 Kondisi saat Pulang : Sembuh Perbaikan
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Tidak sembuh
Meninggal < 48 Jam
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Meninggal > 48 Jam
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
 Pengobatan dilanjutkan Ke : Poliklinik / RS : ………………………………………………………. Dokter
 Diet: Puskesmas : …………………………….…………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
 Terapi Pulang :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

 No Nama Obat
Hasil Konsultasi: Jumlah Dosis Frekwensi Cara Pemberian
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

 Diagnosis Utama :
…………………………………………………………………………………………………………….ICD 10……………………………..…………………

 Prognosis :
Ad Vitam : ………………………… Dubia ad Bona Dubia ad Malam
( Prognosis ) Ad Functionam : ………………………….. 054/RMRSTF/2018
Mohon Mengisi Formulir Ini Dengan Benar, Lengkap Dan Tulisan Jelas
Rangkap 3:
1. Putih (asli) untuk berkas rekam medis
2. Merah untuk pasien Banda Aceh,…………………… Jam : ………………
3. Kuning untuk Asuransi BPJS
Dokter Penanggung Jawab Pasien

(……………………………………………..)
Diisi nama lengkap beserta gelar dan Tanda tangan
 Mohon Mengisi Formulir Ini Dengan Benar, Lengkap Dan Tulisan Jelas

054/RMRSTF/2018
Mohon Mengisi Formulir Ini Dengan Benar, Lengkap Dan Tulisan Jelas
Rangkap 3
1. Putih (asli) untuk berkas rekam medis
2. Merah untuk pasien
3. Kuning untuk Asuransi BPJS