No Rekam Medis :

Nama Pasien :
Tgl.lahir/Umur :
Alamat :
No.Hp/Tlp :
SURAT RUJUKAN PASIEN
No : RSDAS/X/……………./………../20….
Lampiran : -

Kepada Yth.
…………………………………………….
di -

TEMPAT
Dengan hormat,
Mohon perawatan dan penatalaksanaan selanjutnya pada pasien kami dengan :

Nama :……………………………………………………………………………………………….……
Umur / Tanggal Lahir :…………………………………………………….………………………………………………
Alamat Lengkap :………………………...…………………………………………………………………………
Anamnesa :……………………………………………………………………………………………………

Keadaan Umum : - TD :…………………………..- DR :…………………..

- HR :………………………….- T :……………………..
Pemeriksaan :……………………………………………………………………………………………………
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Diagnosis :……………………………………………………………………………………………………
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Terapi yang suda diberikan :……………………………………………………………………………………………………
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Demikian atas bantuan dan kerjasamanya kami sampaikan terima kasih.

Hormat Kami,
Dokter Penanggung Jawab Pasien

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m Medis :
sien :
Umur :
:
p :

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- GCS :…………….

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enanggung Jawab Pasien

…………………………………....……)