You are on page 1of 2

``

RSUP DR. SITANALA TANGERANG RSUP DR. SITANALA TANGERANG


Email:rsk_sitanala @yahoo.co.id Web:www.rsk-drsitanala.go.id Email:rsk_sitanala @yahoo.co.id Web:www.rsk-drsitanala.go.id

Nama :…………………………………...... Nama :…………………………………......

Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Fisik


Tekanan Darah :………………………………………………………………….. Tekanan Darah :……………………………………………………………………
Nadi :…………………………………………………………………… Nadi :…………………………………………………………………..

Anamnesa :………………………………………………………………….. Anamnesa :…………………………………………………………………


…………………………………………………………………… …………………………………………………………………
……………………………………………………………………. …………………………………………………………………
………………………………………………………………… …………………………………………………………………
Hasil :………………………………………………………………….. Hasil : …………………………………………………………………

Pemeriksaan Mata Pemeriksaan Mata


Anamnesa :…………………………………………………………………… Anamnesa : …………………………………………………………………
……………………………………………………………………. …………………………………………………………………
…………………………………………………………………… …………………………………………………………………
………………………………………………………………… …………………………………………………………………
Hasil :…………………………………………………………………… Hasil : …………………………………………………………………
………………………………………………………………… …………………………………………………………………

RSUP DR. SITANALA TANGERANG RSUP DR. SITANALA TANGERANG


Email:rsk_sitanala @yahoo.co.id Web:www.rsk-drsitanala.go.id Email:rsk_sitanala @yahoo.co.id Web:www.rsk-drsitanala.go.id

No :……………………………………… No :………………………………………
Nama :…………………………………...... Nama :…………………………………......

Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Fisik
Tekanan Darah :…………………………………………………………………..
Tekanan Darah :…………………………………………………………………..
Nadi :……………………………………………………………………
Nadi :……………………………………………………………………

Anamnesa :…………………………………………………………………..
…………………………………………………………………… Anamnesa :…………………………………………………………………..
……………………………………………………………………. ……………………………………………………………………
………………………………………………………………… …………………………………………………………………….
Hasil :………………………………………………………………….. …………………………………………………………………
Hasil :…………………………………………………………………..

Pemeriksaan Mata Pemeriksaan Mata


Anamnesa :…………………………………………………………………… Anamnesa :……………………………………………………………………
……………………………………………………………………. …………………………………………………………………….
…………………………………………………………………… ……………………………………………………………………
………………………………………………………………….. …………………………………………………………………..
Hasil :…………………………………………………………………… Hasil :……………………………………………………………………
…………………………………………………………………… …………………………………………………………………..

You might also like