RS.

ROYAL SURABAYA
Jl. Rungkut Industri I / I Surabaya
Emergency Call : 031 - 848111 STIKER IDENTITAS
Call Center : 031 - 8476111
Email : info@rsroyalsurabaya.com
ASESMEN MEDIS IGD
DATANG KE IGD MULAI TINDAKAN SELESAI TINDAKAN
Tanggal :
Jam :

DI ISI OLEH DOKTER

Pemeriksaan Dokter , pukul : ………………….

1. Subjective : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

2. Objektive : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

3. Pemeriksaan penunjang :

4. EKG :

5. Radiologi :

6. Laboratorium :

KODE GAMBAR
A : ABRASI
CA : COMBUSTIO
VA : VULNUS APPERTUM
D : CEFORMITAS
U : ULKUS
H : HEMATOMA
L : LAIN - LAIN ( BERI KETERANGAN )
N : NYERI
RM.03/2019 hal 1 revisi 1
Assesment
DIAGNOSA KERJA : ………………………………………………………………………………………
DIAGNOSA UTAMA : ………………………………………………………………………………………
DIAGNOSA KOMPLIKASI : ………………………………………………………………………………………
DIAGNOSIS SEKUNDER : ………………………………………………………………………………………

PLANNING : Penatalaksanaan / pengobatan / rencana tindakan/konsultasi

.
………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
.
………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
.
………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
.
KONDISI PASIEN SAAT PINDAH /PULANG DARI IGD
………………………………………………………………………………………………………………………………
Pulang pukul : …………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………
Tanda tanda vital : …………………….
….…………………………………………………………………………………………………………………………
Pernafasan : ……………….
GCS = E ………….. V = ……………. M = ……………… Suhu = ………….
Nadi = ……………… Pupil = ………. mm/ ……….. mm Akral = ……… SpO2 = ………..

KEADAAN KELUAR :
□ Sembuh CARA KELUAR :
□ Belum sembuh
□ Meninggal 1. □ PULANG
2. □ MASUK RS ( MRS ) ; Ruang : …………………… Kls : ………
Pendidikan Kesehatan Paien Pulang :
1. Makan/Minum obat teratur DPJP …………………………………………
2. Jaga kebersihan luka 3. □ Pulang Paksa
3. Diet
4. Lain -lain ……………………………………………….. 4. □ Alih Rawat
5. □ DIRUJUK ……………………………………………………………………….
TINDAK LANJUT
□ Tidak Perlu 6. □ MENINGGAL, PUKUL : …………
□ Perlu , tanggal ………………………………………….. 7. □ Kabur
Keterangan :………………………………………….
….…………………………………………………………….. 8. ….……………………………………………
….…………………………………………………………….. TRANSPOTASI PULANG :
….……………………………………………………………..
○ KENDARAAN PRIBADI ○ AMBULANS ○ KENDARAAN JENAZAH

Nama/Tanda tangan Nama/Tanda tangan Nama/Tanda tangan Nama/Tanda tangan

Dokter 1 Dokter 2 Perawat 1 Perawat 2
DD

( ) ( ) ( ) ( RM.03/2019 hal 1 revisi 1)

OBSERVASI

RM.03/2019 hal 1 revisi 1

Jam GCS Suhu Nadi Tensi RR SPO2 Cairan TTD Keterangan / Catatan
Perawat Perawat

RM.03/2019 hal 1 revisi 1