CARIELOGIA

HISTORIA CLINICA OPERATORIA DENTAL

Nombre del Alumno ……………………………………………………………………………………………………………….
Nombre del paciente……………………………………………………………………………………………………………….

Edad …………………... Sexo …………………………. Raza…………………………….…Fecha ………………………….

Anamnesis.
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Motivo de Consulta
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…

Dolor a la percusión SI ( ) NO ( ) Dolor a los cambios térmicos SI ( ) NO ( )

Dolor diurno SI ( ) NO ( ) Dolor nocturno SI ( ) NO ( )
DIAGNOSTICO CLINICO POR PIEZAS AFECTADAS

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
 PLAN DE TRATAMIENTO
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
EXAMEN AUXILIAR ( Rx periapical si el docente lo Solicita)
Informe radiográfico Pza …………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………..

EVALUACION DEL PLAN DE TRATAMIENTO

FECHA TRATAMIENTO OBSERVACIONES DOCENTE FIRMA