KARTU KONTROL KARTU KONTROL

KEMOTERAPI KEMOTERAPI

NAMA …………………………………………………………………………………………………… NAMA ……………………………………………………………………………………………………

ALAMAT …………………………………………………………………………………………………… ALAMAT ……………………………………………………………………………………………………
DIAGNOSA …………………………………………. RENCANA TERAPI: ……………… KALI DIAGNOSA …………………………………………. RENCANA TERAPI: ……………… KALI
REGIMENT …………………………………………………………………………………………………… REGIMENT ……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………
TB …….. cm BSA: ………………………………………………. TB …….. cm BSA: ……………………………………………….
BB …….. kg INTERVAL: ……………………………………… BB …….. kg INTERVAL: ………………………………………
ALERGI …………………………………………………………………………………………………… ALERGI ……………………………………………………………………………………………………
OBAT …………………………………………………………………………………………………… OBAT ……………………………………………………………………………………………………

JADWAL KEMO: …………………………………………… KASUS LAMA/BARU* JADWAL KEMO: …………………………………………… KASUS LAMA/BARU*

SIKLUS TANGGAL TTD PETUGAS TGL CEK LAB TGL KEMO SIKLUS TANGGAL TTD PETUGAS TGL CEK LAB TGL KEMO