KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,

RISET, DAN TEKNOLOGI

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
Jalan dr.Goembreg Nomor 1 Purwokerto 53112
Telp.0281-635292 (hunting) 638337,638795 Facs.631802 Kode Pos.53122
Website : www.unsoed.ac.id

IDENTITAS PENDERITA :

Nama : …………………………………………… Jenis Kelamin : (L /P) Umur : ….

Pekerjaan : ………………………………………….. Alamat : ………………………………………………….

KELUHAN UTAMA :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

ANAMNESIS :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

STATUS PRESEN :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

1
STATUS OFTALMOLOGIK :

OCULUS DEXTER OCULUS SINISTER

………………………………………………… VISUS ……………………………………………………..
………………………………………………… VISUS dengan KACAMATA SENDIRI ……………………………………………………..
………………………………………………… VISUS KOREKSI …………………………………………………….

………………………………………………… BOLA MATA …………………………………………………….

………………………………………………… SILIA …………………………………………………….

………………………………………………… PALPEBRA SUPERIOR …………………………………………………….

………………………………………………… PALPEBRA INFERIOR …………………………………………………….

………………………………………………… KONJUNGTIVA PALPEBRA …………………………………………………….

………………………………………………… KONJUNGTIVA BULBI …………………………………………………….

………………………………………………… SKLERA …………………………………………………….

………………………………………………… KORNEA …………………………………………………….

………………………………………………… BILIK MATA DEPAN …………………………………………………….

………………………………………………… IRIS …………………………………………………….

………………………………………………… PUPIL …………………………………………………….

………………………………………………… LENSA …………………………………………………….

………………………………………………… REFLEKS FUNDUS …………………………………………………….

………………………………………………… KURPUS VITREUS ……………………………………………………..

………………………………………………… TEKANAN INTRAOKULI ……………………………………………………..

………………………………………………… SISTEM KANALIS LAKRIMALIS ……………………………………………………..

………………………………………………… ……………………………………………. ……………………………………………………..

2
………………………………………………… ……………………………………………. ……………………………………………………..

RINGKASAN :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

DIAGNOSIS DIFERENSIAL :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

DIAGNOSIS KERJA :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

TERAPI :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

3
PROGNOSIS :
OD OS
Quo ad visam ………………………………………………. ….…………………………………………
Quo ad sanam ……………………………………………… ……………………………………………..
Quo ad vitam ………………………………………………..
Quo ad cosmeticam ……………………………………………….

USULAN RENCANA :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Telah dipresentasikan pada: Mengetahui

Hari/Tanggal : ……………………………… Tutor klinik,

…………………………………………………… …………………………………………………
NIM. ………………………………………….. NIP. …………………………………………