VISITA DOMICILIARIA

NOMBRE DE LA FAMILIA: ………………………………………………………………………………………………………………

NOMBRE DEL O DE LA JEFA DE LA FAMILIA: ………………………………………………………………………………….
DIRECCIÓN: …………………………………………………………………………………………………………………………….......
TELEFONO: …………………………………………………………………………………………………………………………………..
NOMBRE DEL BARRIO…………………………………………………………………………………………………………………
DETALLES DE LOS INTEGRANTES DE LA FAMILIA:

NOMBRES PARENTESCO EDAD ESCOLARIDAD PROBLEMA DE SALUD

NOMBRE DEL PACIENTE:

_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

DIAGNÓSTICO:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
VALORACIÓN:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
OBJETIVO GENERAL:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
OBJETIVOS ESPECÍFICOS:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
PLAN DE CUIDADOS:

DIAGNÓSTICO OBJETIVOS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA

………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………

FAMILIOGRAMA

INTERPRETACIÓN DEL FAMILIOGRAMA:

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
CROQUIS DE LA CASA

EVALUACIÓN DE LA VISITA
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
NOMBRES Y APELLIDO Y FIRMA DEL RESPONSABLE.
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..