FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA DE FISIOTERAPIA
HISTORIA CLÍNICA

# HCl: Fecha de valoración: Hora:

1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

Nombre: Edad: CI:

Fecha de Teléfono:
Nacimiento:
Ocupación: Profesión:
Domicilio: Lateralidad
:
Entrevista Entrevista
directa Indirecta

SIGNOS VITALES :

FR: _________ FC:__________ TA: __________ SAT:____________

2. ANTECEDENTES O ANAMNESIS REMOTA

Antecedentes familiares.
●
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

● Antecedentes personales (clínicos y traumatológicos) ………..

………………………………………………………………………………………
 ………………………………………………………………………………………
… …………………………………………………………………………...
● Hábitos
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

● Vivienda
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
● Antecedentes sobre uso de medicamentos.
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

● Alergias
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

●Actividad física/Deporte
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

3. PROBLEMA DE SALUD

3.1. PROBLEMA PRINCIPAL O MOTIVO DE CONSULTA

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

Objetivo del paciente:

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
3.2. ENFERMEDAD ACTUAL  

……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………...……..
………...……………………………………………………………………………………..
……………...………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..

3.3. EVALUACIÓN DEL DOLOR

ALICIA:_______________________

BODY CHART (completar imagen)

4. INSPECCIÓN

● Observación General
 ………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………….

Biotipo:      endo-------------                     meso------

ecto-------
Peso:

Altura:

IMC:

● Inspección específica
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..

● Valoración Postural
● Plantigrafía

5. PALPACIÓN

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
6. AUSCULTACIÓN
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………...

7. EVALUACIÓN DE MOVIMIENTO
 1. Evaluación Movilidad articular activa
2. Movilidad articular pasiva
3. Goniometría
4. Extensibilidad muscular pasiva
5. Fuerza muscular
6. Evaluación neurológica. Valoración de la sensibilidad y reflejos, pares
craneales, equilibrio, tono.
8. EVALUACIÓN DE FUNCIONALIDAD

9. EVALUACIÓN DE LA MARCHA

10. PRUEBAS ESPECÍFICAS

11. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

12. DIAGNÓSTICO FUNCIONAL

………………………………………………………………………………………………
.………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………….

13. OBJETIVOS DE TRATAMIENTO

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
14. TRATAMIENTO FISIOTERAPÉUTICO

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………….

14. RECOMENDACIONES

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

15. EVOLUCIÓN
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………