RESAP-FORM.

006

FORMULARIO ÚNICO DE POSTULACIÓN

impresión papel carta
(Tecla tab para pasar entre campos)

1. DATOS PERSONALES
Nombres: Apellido Paterno Apellido Materno
  
Cédula de Identidad: Expedido en: Estado Civil:
Fecha de nacimiento: Lugar: Nacionalidad:
Dirección Domicilio:
            Teléfono: Fax:
Teléfono Celular: Casilla Postal: Correo Electrónico:
No. Libreta de Servicio Militar

2. FORMACIÓN ACADÉMICA

Año Institución Grado o título obtenido

Bachillerato:

Técnica Media:

Técnica Superior:

Universitaria:

Post grado:

Diplomado:

Maestría:

Doctorado:

3. TRAYECTORIA LABORAL
Detalle los puestos que desempeño en empresas o instituciones, empezando por el último.

Desde Hasta
puesto Empresa o Institución Motivo de retiro
(dd/mm/aa) (dd/mm/aa)

NOTA: Campos de fecha (Desde - Hasta) debe registrar en formato dd/mm/aa Ej. 02/02/2011 completo; sí no Error.
 RESUMEN DE AÑOS DE SERVICIO AÑOS 0 MESES 0

4. EXPERIENCIA ESPECIFICA
Detalle las funciones específicas relacionadas al puesto que postula, que le tocó desempeñar en los últimos 5 años.

Desde Hasta puesto Institución

Breve descripción de funciones

Desde Hasta puesto Institución

(dd/mm/aa) (dd/mm/aa)

Breve descripción de funciones

Desde Hasta puesto Institución

(dd/mm/aa) (dd/mm/aa)

Breve descripción de funciones

Desde Hasta puesto Institución

(dd/mm/aa) (dd/mm/aa)

Breve descripción de funciones

Desde Hasta puesto Institución

(dd/mm/aa) (dd/mm/aa)

Breve descripción de funciones

NOTA: Campos de fecha (Desde - Hasta) debe registrar en formato dd/mm/aa Ej. 02/02/2011 c mpleto; sí no Error.
RESUMEN DE AÑOS DE EXPERIENCIA ESPECIFICA AÑOS 0 MESES 0
5. CURSOS SEMINARIOS Y TALLERES DE CAPACITACIÓN
Señale los cursos a los que ha asistido, prioritariamente aquellos relacionados con el puesto al cual postula.

Duración en
Año Institución Nombre del curso
horas

9. REFERENCIAS PERSONALES
Señale al menos tres referencias laborales.

Nombre y Apellido Institución puesto Teléfono

10. REGISTRO PROFESIONAL DEL COLEGIO O ENTIDAD PÚBLICA CORRESPONDIENTE:

Nº de Registro:

11. PRETENSIÓN SALARIAL

Bs.

12. DE LAS INCOMPATIBILIDADES O IMPEDIMENTOS (Marque con una x)

Si No
a) ¿Tiene vinculación matrimonial, grado de parentesco hasta el cuarto grado de consanguinidad y
segundo de afinidad con algún miembro del Organo Electoral?.

b) ¿Tiene otra actividad pública remunerada a tiempo completo; actividad privada, directiva sindical,
civica, corporativa o gremial, con remuneración o sin ella? (se exceptua la actividad docente
universitaria).
 ¿Tiene otra actividad pública remunerada a tiempo completo; actividad privada, directiva sindical,
civica, corporativa o gremial, con remuneración o sin ella? (se exceptua la actividad docente
universitaria).

Especifique cual:
c) ¿Percibe renta de vejez u de otro tipo, sin resolución que suspenda legalmente la percepción de
dichas rentas?

d)

¿Fue destituido mediante proceso administrativo de alguno de los Organos del Estado; tiene pliego
de cargo ejecutoriado o sentencia judicial por responsabilidad civil contra el Estado; o, existe en su
contra Sentencia Condenatoria Ejecutoriada a pena privativa de libertad?

e) ¿Milita o es dirigente de partidos políticos y agrupaciones ciudadanas?.

Declaro que la información presentada en el formulario único de postulación es verdadera y por tanto,
autorizo su verificación al Organo Electoral, estando en condiciones en cualquier momento de sustentarla
con la documentación original correspondiente a simple solicitud de la entidad.

Si el OEP evidencia falsedad en la información, se procederá de acuerdo a Ley.

Firma

Lugar y fecha: