Professional Documents
Culture Documents
Euroins
Dosarul nr.:
Cod formular: F6-DA-01, ed.1, rev.4/04.2021
Cerere de despagubire
A. Date despre asigurat/pagubit si vehicul
NICULAE VICTOR
Subsemnatul/______________________ 1 7 8 1 2 0 7 4 3 4 5 5
CNP ___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/ 1
domiciliat (a) in localitatea BUCURESTI
______________________ adresa completa
niculaevictor1978@yahoo.com
STRADA TICUS , NR 6 BIS , SECTOR 3
_______________________________________________________________ e-mail___________________ tel.
2 6 9 4 3 4 3
___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/
0 7 8 avand calitatea de:
Asigurat Pagubit Reprezentantul societatii / domnului (doamnei) ___________________________
(care reprezintă despăgubirea integrală solicitata de mine pentru daunele produse în urma evenimentului din
.12.01.2022 produs la vehiculul cu nr. de înmatriculare ____________/
data de __________ B-33-WBK la bunul___________________)
Înţeleg că depunerea de documente false pentru obţinerea despăgubirilor (facturi, devize, înscrisuri etc.)
îndreptăţeşte asigurătorul să refuze plata tuturor despăgubirilor solicitate. Plata se va efectua astfel:
NICULAE MARIUS FLORIN
1. Titular cont _________________________in RO36 RNCB 0089 1535 2889 0001
contul nr. ________________________________________
Banca Comercială Română 2497.47
deschis la banca ______________________________ suma _________________ pentru factura nr.
-
_________________________________________
2. Prin casieria Bancii Comerciale Romane S.A (BCR), in numerar suma _____________________________
Prin primirea acestei despăgubiri, declar că nu mai am nicio pretenţie în legătură cu evenimentul sus-menţionat,
DINU DUMITRU
acum sau în viitor, faţă de EUROINS S.A., faţă de asiguratul RCA ____________________________________ şi
EUROINS S.A
nici faţă de asigurătorul RCA _____________________________.
Declar că în cazul în care actele încheiate de către autorităţile competente să cerceteze evenimentul sunt anulate,
mă oblig să restitui de îndată despăgubirea primită.
Ag. Euroins
Dosarul nr.:
Cod formular: F6-DA-01, ed.1, rev.4/04.2021
Declar pe proprie răspundere că nu mai posed alte poliţe de asigurare de acelaşi tip şi nu am solicitat şi nici nu
am primit despăgubiri/compensaţii băneşti de la un alt asigurător (RCA) sau de la alte terţe persoane.
Răspund pentru veridicitatea şi exactitatea actelor depuse. Am completat dosarul cu urmatoarele documente
obligatorii, necesare solutionarii dosarului :
Delegaţie/împuternicire
Avand in vedere completarea dosarului cu toate actele necesare instrumentarii dosarului de dauna va depun
prezenta cerere de despagubire, aceasta fiind documentul final pentru instrumentarea dosarului de dauna.
*Am luat la cunostinta ca, societatea Euroins isi rezerva dreptul ca in termenul legal de 30 de zile prevazut de
art.21 alin.1, lit. a) si b) din Legea 132/2017, fie sa transmita oferta de despagubire fie sa notifice in scris motivele
pentru care nu a aprobat in totalitate sau partial pretentiile de despagubire. Potrivit art. 21 alin.4 din Legea 132/
2017, despăgubirea se plătește de catre Euroins în termen de 10 zile, calculat de la data transmiterii ofertei de
despăgubire.